1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA FAHMI NURUL H
MAHASISWA
NIM PI337431116023
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn.T SUKU : - PEKERJAAN : Tani
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : UMUR : 60 JENIS : Laki-laki
tahun KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Makan 3 kali sehari : nasi,lauk nabati lebih dari satu kali perhari dan lauk hewani 2-4
kali seminggu
Intake sebelum masuk RS :
E = 2019 kkal
P = 53,2 gr
L = 53,4 gr
Kh = 315,8

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Kolesterol : 50 mg/dl termasuk kategori rendah ( normal = 100-200 mg/dl)
Protein : 5,2 mg/dl termasuk kategori kurang ( normal = 6-8 mg/dl)
Albumin : 2,5 mg/dl termasuk kategori kurang ( normal = 3,5 -5 mg/dl)
Bilirubin : 0,89 mg/dl termasuk kategori normal ( normal = 0-1 mg/dl)
SGOT : 61 U/I termasuk kategori tinggi ( normal 0-18 U/I )
SGPT : 40 U/I termasuk kategori tinggi ( normal 0-22 U/I )

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

TB = 165 cm
BB = 60 kg
IMT = BB / TB (m) 2
=60 /2,7
= 22,2 ( normal )
 2
BBI = (TB – 100) – 10 % (TB -100)
= 65 – 6,5
= 58,5 kg

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

KU,kesadaran baik,kulit sawo matang

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
 3

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
1 Kurangnya Adanya nyeri pada ulu hati dan Pasien tidak pernah olahraga
aktivitas fisik lutut kiri sulit diluruskan
(NB 2.1)
2 Asupan serat tidak Kurangnya pengetahuan tentang Pasien tidak pernah makan sayur dan buah
adekuat (NI 5.3.5) makanan dan gizi
3 Kurangnya Adanya kebiasaan makan yang Pasien hanya makan nasi,lauk nabati,dan
pengetahuan yang salah jarang mengkonsumsi lauk hewani serta
berhubungan tidak makan sayur dan buah
dengan makanan (
NB 1.1)

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

1. NB 2.1 Kurangnya aktivitas fisik ditandai dengan adanya nyeri pada ulu hati dan lutut kiri sulit
diluruskan dikarenakan pasiem tidak pernah olahraga
2. NI 5.3.5 Asupan serat tidak adekuat dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang makanan dan gizi
ditandai dengan pasien yang tidak pernah makan sayur dan buah
3. NB 1.1 Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan makanan ditandai dengan kebiasaan
makan yang salah

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
1. Memberikan edukasi kepada pasien sehingga pasien mempunyai kemauan untuk
berolahraga
2. Meningkatkan asupan serat dengan memperbanyak makan sayur dan buah
3. Memberikan edukasi tentang
makanan dan gizi

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

E = 66,47 + (13,75xBBI) + (5xTB) – (6,7xU)

= 66,47 + (13,75x58,5) + (5x165) –
(6,7x60)
= 1292,09
E x Faktv = 1292,09 x 1,2 (ringan)
= 1550,5
E x Fstress = 1550,5 x 1,3
= 2015,65 kkal
(1965,65 – 2065,65)
P = 15% = 302,34 : 4 = 75,58 gr
(71,8 – 79,3)
L = 25% = 503,91 : 9 = 55,9 gr
(53,1 – 58,7)
KH = 60% = 1209,39 : 4 = 302,34 gr
(287,23 – 317,45)
 4
MACAM DIET & CARA FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN
BENTUK MAKANAN PEMBERIAN MAKAN
ATAU FORMULA (food delivery):
YANG DIBERIKAN ::
1. Diet TETP Makanan lunak 3 x makanan E = 2015,65
utama P = 75,58
3 x makanan L = 55,9
selingan Kh = 302,34

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIMONITOR DIGUNAKAN
Aktivitas fisik 1 minggu Edukasi Melakukan aktivitas fisik
minimal satu kali seminggu
Asupan serat Setiap hari Recall 90 – 100 % dari kebutuhan
Pengetahuan makanan dan Akhir Pemberian Peningkatan pengetahuan
gizi edukasi edukasi melalui makanan dan gizi
konseling gizi
 5
BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH
DIBERIKAN DIBERIKAN
1. Nasi,roti dan hasil tepung- 1. Makanan yang dimasak dengan banyak
KELOMPOKtepungan
BAHANlain minyak atau santan
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
2. Daging ayam,sapi dan susu 2. Santan kental
MAKANAN POKOKjenis kacang-kacangan
3. Semua 4P dan 3. Bumbu yang tajam
700 16 0 160
hasil
LAUK HEWANI
olahanya 3P
4. Sayuran yang tidak menimbulkan 285 30 18 0
gas teruma sayuran
LAUK NABATI 3 P tinggi serat
240 18 9 24
5. Semua buah yang segar dan tinggi
SAYUR 3P
serat 150 9 0 30
MINYAK6. Minyak goreng,mentega
5P dan
margarin 225 0 25 0
BUAH 7. Bumbu yang tidak 5P merangsang 200 0 0 50
SUSU ½P
55 3.5 3.5 4.5
GULA 2P
60 0 0 15

JUMLAH
1985 76.5 55.5 301
KEBUTUHAN 2015,65 75,58 55,9 302,34
% 98,4 % 101,2 % 99,2 % 99,5 %
 6
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : FAHMI NURUL H NAMA PASIEN : BAPAK T

KASUS :2

ENERG HIDRAT
BERAT PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (gram) (gram) (mg) Ka
(kkal) (gram)
PAGI Bubur tepung Tepung beras 50
beras 175 4 0 40
Ayam giling Daging ayam 50
kukus 95 10 6 0
Cream soup Tahu 100
bayam tahu 80 6 3 8
Bayam 100
50 3 0 10
Minyak Margarine 5
45 0 5 0
Jus apel apel 75
40 0 0 10

SNACK Roti panggang Roti tawar 80

PAGI siram susu 175 4 0 40
Pisang lumat (untuk 50
selai) 40 0 0 10
Margarine 5
45 0 5 0
Susu UHT 100
55 3.5 3.5 4.5
Madu 10
30 0 0 7.5

SIANG Bubur saring Beras 50

175 4 0 40
Tim ikan patin Ikan patin 50
95 10 6 0
Tempe gulung Tempe 50
bumbu bakar 80 6 3 8
Cream soup wortel 100
wortel 50 3 0 10
Minyak Margarine 5
45 0 5 0
Jus melon Melon 150
40 0 0 10

SNACK Pudding buah strawbery 100

SORE 40 0 0 10
Santan 5
45 0 5 0
Gula 8
30 0 0 7.5
Agar-agar
 7

MALAM Bubur saring Beras 50

175 4 0 40
Daging giling Daging 50
bumbu kecap 95 10 6 0
Minyak Margarine 5
45 0 5 0
Pepes tahu Tahu 100
80 6 3 8
Bening labu siam Labu siam 100
50 3 0 10
Jus pear Pear 75
40 0 0 10

SNACK Jus pisang Pisang 50

MALAM 40 0 0 10
Gula 8
30 0 0 7.5
 8
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : FAHMI NURUL H Nomor kasus : 2

NIM : PI337431116023 Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
9