1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA MIA LUCIA
MAHASISWA AGUSTIN
NIM P1337431116028
PARAF
IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny Ni SUKU : ______ PEKERJAAN : PNS

PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : UMUR : 35 th JENIS : Perempuan
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
- Pola makan tidak teratur rata-rata 2 kali sehari dengan beras sebagai makanan pokok
- suka jajan terutama untuk makan siang
- setiap hari makan tempe dan tahu
- lauk hewani jarang dikonsumsi
- Pasien tidak suka sayur
Data Asupan sebelum masuk RS :
- Energy 800 Kalori (kebutuhan : 2078,85kkal)
- Protein 40,5 gram (kebutuhan : 87,75 g)
- Lemak 31,01 gram (kebutuhan : 69,29 g)
- KH 189,2 gram (kebutuhan : 259,85 g)
Tingkat asupan :
Energy = 38,48 %
Protein = 46,15 %
Lemak = 44,75 %
Kh = 72,81 %

Kesimpulan : asupan tidak adekuat

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Hb darah : 9 mg/dL (Normal : 12,0-16 mg/dL)
Na tinggi (normal : 135-145 mEq) dalam serum darah
Leucosyt tinggi (normal : 4000-10.000/mm3)
Kesimpulan :
 2

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB = 43 kg
TB = 165 cm
IMT = 15.79 kg/m2 (Underweight)

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Kondisi umum : Pucat Lemah

Tekanan darah = 90/60 (normal 120/80)
Suhu = 36 derajat Celcius
Pasien juga mengalami mual, muntah, pusing, BAB encer 2 kali tterakhir berwarna hitam, sakit saat
menelan
Kesimpulan :

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Pasien tinggal di lingkungan perumahan
Kebiasaan pasien berangkat ke kantor pukul 7.00 pulang jam 17.00.
Pasien menderita penyakit kanker kolon stadiun III sudah cukup lama
Akan menjalani kemoterapi
 3

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
1. Kekurangan intake Meningkatnya kebutuhan energi Asupan makan tidak mencukupi
makanan dan karena kanker kolon stadium III dibandingkan dengan kebutuhan Tingkat
minuman oral (NI- asupan, Energy = 38,48 %, Protein =
2.1) 46,15%, Lemak = 44,75 %, Kh = 72,81 %

2. Kekurangan intake Kurangnya mengonsumsi tidak menyukai sayuran

serat (NI-53.5) makanan yang mengandung serat
3. Perubahan fungsi Perubahan fungsi GIT karena Sakit perut , Mual Muntah , Pusing , BAB
gastrointestinal adanya Kanker kolon stadium III encer 2 kali yang terakhir berwarna hitam
(NC-1.4)
4. Perubahan nilai Perdarahan organ gastrointestinal Feses berwarna hitam dan kadar Hb 9
laboratorium mg/dL
terkait zat gizi
khusus (NC-2.2)
5. Kurangnya Kurangnya informasi Rendahnya konsumsi makanan sumber
pengetahuan serat (sayuran)
berhubungan
dengan
makanan/zat gizi
(NB1.1.)

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

1. (NI-2.1) Kekurangan intake makanan dan minuman oral berkaitan dengan Meningkatnya kebutuhan
energi karena kanker kolon stadium III ditandai dengan Asupan makan tidak mencukupi
dibandingkan dengan kebutuhan Tingkat asupan, Energy = 38,48 %, Protein = 46,15%, Lemak =
44,75 %, Kh = 72,81 %
2. (NI-53.5) Kekurangan intake serat berkaitan dengan Kurangnya mengonsumsi makanan yang
mengandung serat ditandai dengan pasien tidak menyukai sayuran
3. (NC-1.4) Perubahan fungsi gastrointestinal berkaitan dengan Perubahan fungsi GIT karena adanya
Kanker kolon stadium III ditandai dengan Sakit perut , Mual Muntah , Pusing , BAB encer 2 kali yang
terakhir berwarna hitam
4. (NC-2.2) Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus berkaitan dengan Perdarahan organ
gastrointestinal ditandai dengan Feses berwarna hitam dan kadar Hb 9 mg/dL
5. (NB1.1.) Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan makanan/zat gizi berkaitan dengan
Kurangnya informasi ditandai dengan Rendahnya konsumsi makanan sumber serat (sayuran)
 4

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
1. Meningkatkan asupan oral sesuai dengan kebutuhan mencapai 95%
2. Memberikan asupan makanan tinggi serat secara bertahap
3. Mengatasi perdarahan dan meningkatkan
asupan makanan sumber zat besi selain
dari daging merah
4. Memberikan edukasi tentang pentingnya
konsumsi sayuran dan buah
5. Mencegah/ menghambat penurunan BB
secara berlebihan

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

Umur = 35 tahun
BB = 43 kg
TB = 165 cm
IMT = 15.79 kg/m2
E = 655 + (9,6 x BB ) + (1,7 X TB ) – ( 4,7 xU)
= 655 + (9,6 x 58,5 ) + (1,7 X 165) – (4,7 x35)
= 655 + 561,6 + 280,5 – 164,5
= 1332,6 kkal
Keb Energi = E x Fa
= 1332,6x 1,2
= 1599,12
Keb. E sehari = E x F.injury
= 1599,12x 1,3
= 2078,85 kkal
P = 1,5/kgBB = 87,75 gr (83,37–92,13) gr
L = 30 % x 2078,85: 9 = 69,29 gr (65,83–
72,75 gr
KH = 50 % x 2078,85: 4 = 259,85 gr (246,86–
272,84) gr

MACAM DIET & CARA FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN PEMBERIAN MAKAN
ATAU FORMULA (food delivery):
YANG DIBERIKAN ::
Diet tinggi energi oral 3kali makan utama Sesuai dengan kebutuhan :
Makanan lunak 3kali makanan - Energi : 2078.85 kkal
selingan - Protein : 87.775 g
- Lemak : 69.29 g
- KH : 259.85 g
 5

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan makan Setiap Metode comstock Daya terima mencapai
hari 95%
Biokimia Mengikuti Tes laboratorium Kadar Hb dan leukosit
jadwal normal kembali,
tes lab
Antropometri 3 hari Penimbangan berat Peningkatan BB
sekali BB mendekati normal 58.5 kg
secara bertahap
Fisik klinis Setiap Keluhan mual, muntah,
hari pusing, sakit saat menelan
berkurang secara bertahap
Pengetahuan Akhir Konseling Peningkatan
edukasi pengetahuan gizi tentang
makanan sumber serat
yang bervariasi.
 6

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH DIBERIKAN BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH
DIBERIKAN
makanan yang berprotein, seperti ikan dan telur, serta  Daging yang digoreng, dipanggang, dibakar,
meningkatkan konsumsi sayuran dan buah-buahan dipanggang, karena mengoleskan protein
Karbohidrat : Nasi, mie, chapatti, roti gandum dan hewani ke panas tinggi menciptakan produk
pasta. Kerupuk gandum utuh, gandum, jagung, sampingan karsinogenik yang
kentang, kacang-kacangan dan produk susu. Madu, disebut heterocyclic amines.
dikonsumsi dalam jumlah sedang karena sifat anti-  daging merah yang mengandung tinggi
bakteri dan anti-jamurnya yang dapat membantu lemak, misalnya daging sapi dan daging
mencegah infeksi kambing
Protein  produk daging olahan, seperti sosis, ham,
 Daging tanpa lemak, ikan, unggas, telur, tauhu daging asap
dan taukwa
 Asupan garam, gula, dan makanan berminyak
 Produk susu, kacang, kacang kering, dhies berlebihan (makanan kukus atau rebus)
dan buncis
 Makanan yang diawetkan seperti acar, selai,
 Makanan ikan dan kedelai (terutama baik kiam chye (asin hijau asin), dan telur abad
untuk pasien kanker prostat) karena mengandung nitrit yang bersifat
karsinogenik (makanan dalam kemasan)
Sayuran
 minuman beralkohol
 Tomat, wortel, kacang polong, labu dan lobak
untuk vitamin dan serat
 Tomat, pure tomat dan peterseli (terutama baik
untuk pasien kanker prostat)
 Sayuran seperti brokoli, kembang kol dan kubis
mengandung bahan kimia tanaman yang dapat
mengubah estrogen buruk menjadi estrogen
yang baik, dan karenanya mengurangi risiko
kanker serta risiko kambuh.
 Asparagus dan Brussel sprout untuk antioksidan
mereka yang kaya
 Labu pahit untuk menurunkan kadar gula darah
 Sayuran berdaun hijau untuk kalsium dan zat
besi
Buah-buahan
 Jeruk menyediakan vitamin C
 Pisang, kiwi, persik, mangga, pir, dan stroberi
untuk vitamin dan serat
 Avokado, jambu biji, aprikot, buah ara, plum,
dan kismis untuk energi
 7

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN

JUMLAH

KEBUTUHAN

%
 8
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : ______________________ NAMA PASIEN : _____________________

KASUS : _____________________

ENERG HIDRAT
BERAT PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (gram) (gram) (mg) Ka
(kkal) (gram)
9
 10
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
11