1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA FAHMI NURUL H
MAHASISWA
NIM PI337431116023
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn.Md SUKU : PEKERJAAN : PNS
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : Dinarmas X/32 UMUR : 45 JENIS : Laki-laki
kelurahan Menteseh tahun KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)

Asupan :
 Energi = 2400 kalori
 Karbohidrat = 145 gram
 Lemak = 80 gram
 Protein = 65 gram
 Kalsium = 60 mg
 Natrium = 2500 mg
 Kalium = 50 mg

Kebutuhan
 Energi = 1807,19 kalori
 Karbohidrat = 293,66 gram
 Lemak = 40,15 gram
 Protein = 67,76 gram
 Natrium = 600- 800 mg
Tingkat asupan :
 E = 132%
 KH = 49,37
 Lemak = 199,25 %
 Protein = 88,54 %
 Natrium= 357,14 %
Kesimpulan : Kelebihan intake lemak dan natrium

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Tekanan darah 160/100 mm/Hg
 2

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

Bb = 74 kg
Tb = 170 cm
Bbi = 90% x tb-100
= 63 kg
IMT = 74/(1,7)2
= 25,60 kg/m2 (obesitas)

Kesimpulan : obesitas
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Pusing
Kaku pada tengkuk
Lemas

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
 Tn. Md PNS umur 45 Tahun tinggal di Dinarmas X/ No 34 kelurahan Meteseh
 Tn. Md oleh dokter penyakit dalam dirawat di ruang Bima

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
1. NI.55.2 Kurangnya pengetahuan Hasil recall asupan natrium mencapai
Kelebihan intake mengenai makanan dan gizi
166,7% dari kebutuhan
mineral natrium

2. NC.3.4 kelebihan Kebiasaan makan yang salah IMT 25,6 (Obesitas I) dan BB berlebih
berat badan
14,8%
RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI
1. NI.55.2 Kelebihan intake mineral natrium berkaitan dengan kurangnya pengetahuan
mengenai makanan dan gizi ditandai dengan hasil recall asupan natrium mencapai 166,7%
dari kebutuhan
2. NC.3.4 Kelebihan berat badan berkaitan dengan kebiasaan makan yang salah ditandai
dengan IMT 25,6 dan BB berlebih 14,8%

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
1. Menurunkan asupan natrium dari 2500 mg menjadi 800 mg per hari
2. Menurunkan berat badan ½ kg dalam satu minggu

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

 3
Umur = 45 th
Bb = 74 kg
Tb = 170 cm
Bbi = 63 kg
IMT = 25,6 kg/m2
E = 66,47+(13,75 x BB )+(5 X TB )–( 6,75 xU )
= 66,47+(13,75 x 63)+(5 x 170) – (6,75 x 45)
= 66,47 + 866,25 + 850 – 303,75
= 1478,97 kkal
Keb Energi = E x Fa
= 1478,97 x 1,2
= 1774,764
Keb. E sehari = E x F.injury
= 1774,764 x 1,3
= 2307,19 kkal
Karena obesitas = 2307,19 – 500
= 1807,19 kkal
(1757,19 – 1857,19 kkal)
P = 15 % x 1807,19 : 4 = 67,76 gr
( 64,38 – 71,14 ) gr
L = 20 % x 1807,19: 9 = 40,15 gr
( 38,15 – 41,15 ) gr
KH = 65 % x 1807,19 : 4 =293,66 gr
( 278,98 – 308,34 ) gr

Kalsium = 1000 mg (berdasarkan AKG)

Natrium = 1500 mg (berdasarkan AKG)

MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN (food delivery): MAKAN
ATAU FORMULA
YANG DIBERIKAN ::
Diet rendah garam II. Oral 3 kali makan Sesuai dengan kebutuhan :
(600-800 Na) 3 kali snack Energi : 1807.19 kkal
Makanan biasa Protein : 67.76 gram
Lemak : 40.15 gram
KH : 293.66 gram
Natrium : 600-800 mg
MONITORING DAN EVALUASI
PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan makan Setiap hari Recall 95-100 % dari kebutuhan
Berat Badan 1 minggu Pengukuran BB turun ½ - 1kg/ minggu
antropometri
 4
BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH
DIBERIKAN DIBERIKAN
- Sumber karbohidrat seperti - Sumber karbohidrat : roti, biskuit, dan
beras,kentang singkong,tepung
KELOMPOK kue-kue yang dimasak dengan garam
BAHAN PENUKAR
terigu,tepung tapioka. GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK sodaKH
dapur/baking
MAKANAN
- Sumber protein hewani : daging dan - Sumber protein hewani : otak, ginjal,
ikan (maksimal 100 gr sehari) dan telur lidah, sarden, daging, ikan usu dan telur
MAKANAN (maksimal
POKOK 3 150
1 butir sehari) 525 12 0 120
yang diawet dengan garam dapur
- Sumber protein nabati : semua sepertii daging
LAUK HEWANI 2 110 190 20 12 asap, ham,
0 dendeng,
kacang-kacangan dan hasil olahanya abon, keju, ikan asin, kornet, telur asin
yang dimasak tanpa
LAUK NABATI 3
garam dapur 240 dll
18 9 24
250
- Sayuran: semua sayuran segar seperti - Sumber protein nabati : keju, kacang
SAYUR bayam,buncis,brokoli4 400 200 12 dan semua 0 40
tanah kacang-kacangan dan
- Buah –buahan : semua buah-buahan
hasilnya yang dimasak dengan garam
BUAH segar seperti 7 600 280 0 0 70
dapur
alpukat,jeruk,pisang,melon
- Sayuran : sayuran yang dimasak dengan
GULA - Lemak : minyak goreng,
3 margarin
28 dn 90 0 0 22.5
mentega tanpa garam garam dapur (sawi asin, asinan, acar)
SUSU - Minuman : teh, kopi 1 20 130 - Buah-buahan
7 7 : buah yang
9 diawetkan
- Bumbu : semua bumbu. Garam dapur dalam kaleng
MINYAK 2.5
sesuai dengan ketentuan diet rendah112.5
12,5 - 0
Lemak 12.5
: margarin 0
dan mentega biasa
agram II - Minuman : softdrink
- Bumbu : kecap, terasi, petis, tauco

STANDAR
MAKANAN
(BAHAN
MAKANAN
DAN
JUMLAH
YANG
DIBERIKAN
DALAM
SEHARI)

JUMLAH
1767.5 69 40.5 285.5

KEBUTUHAN 1798 67,42 39,95 292,17

% 98,41 % 102,3 % 101,4 % 97,7 %

 5

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : FAHMI NURUL H NAMA PASIEN : Tn.Md

KASUS : Hipertensi

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN KH (gram)
(gram) (kkal) (gram) (gram)

07.00 Nasi Beras

50 175 4 0 40
Tumis tempe ayam Ayam 25
suwir 47,5 5 3 0
Tempe 50
80 6 3 8
 6
Minyak 2,5
22,5 0 2,5 0
Tumis buncis Buncis 100
50 3 0 10
Minyak 2,5
22,5 0 2,5 0
Buah Pisang 75
40 0 0 10

10.00 Mix jus Wortel 50

(snack) 25 1,5 0 5
Ketimun 50
25 1,5 0 5
Apel 75
40 0 0 10
Jeruk 100
40 0 0 10
Madu 10
30 0 0 7.5

13.00 Nasi Beras 50

175 4 0 40
Telur dadar gulung Telur 60
95 10 6 0
Minyak 5
45 0 5 0
Pepes tahu Tahu 100
80 6 3 8
Bening bayam Bayam 100
50 3 0 10
Jus buah Mangga 50
40 0 0 10
Madu 10
30 0 0 7.5

15.00 Susu Susu skim bubuk 20

(snack) 130 7 7 9
gula 8
30 0 0 7.5
Buah Melon 100
40 0 0 10
18.00 Nasi Beras 50
175 4 0 40
Bola-bola tahu Dagiing 25
daging kukus saus
tomat 47,5 5 3 0
Tahu 100
80 6 3 8
tomat 50
25 1,5 0 5
Tumis brokoli Brokoli 50
25 1,5 0 5
Minyak 2,5
22,5 0 2,5 0
Buah Papaya 100
40 0 0 10

20.00 Buah Pir 100

(snack) 40 0 0 10
7
 8
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : FAHMI NURUL H Nomor kasus :

NIM : P1337431116023 Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras 100 150 150 VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim 100 20 20
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng 100 12,5 12,5
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu 100 200 200 Kecap
Tempe 100 50 50 Kemiri

IV Bayam
Buncis
Tomat
Wortel
Brokoli
Ketimun VII Lain-lain
Gula pasir 100 8 8
V Buah Gula merah
Manga Sirup
Pepaya Teh
Pisang Madu 100 20 20
Pir
Apel
Jeruk
Melon