1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA FAHMI NURUL H
MAHASISWA
NIM PI337431116023
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny.SB SUKU : PEKERJAAN : Buruh
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : UMUR : 30 JENIS : Perempuan
tahun KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Mengonsumsi lauk hewani 1 kali, sayuran 3 kali dan tidak minum-minuman keras
Tidak suka ikan
Frekuensi makan 3 kali sehari

Hasil intake makanan selama dirumah sakit

E = 800 kkal
P = 25 gr
L = 30 gr
KH = 65 gr
Kesimpulan : Frekuensi makan pasien sudah teratur namun kurang konsumsi lauk pauk

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
HB = 11,5
Ht = 45
Benzidine test positif (tes untuk pendarahan usus)
Diberikan terapi medis amphicilin,gentamycin,paracetamol,dan mylanta
Leukosit 210.000 (150-400/mmk)
Kesimpulan : kadar hemoglobin pasien rendah karena pasien mengalami pendarahan usus

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

TB = 163 cm
BB = 40 kg
BBI = 56.7 kg
IMT = 15,1 kg/m²
Kesimpulan : status gizi pasien menurut PERKENI 2011 termasuk underweight
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Luka bakar 30%,dengan terbakar pada daerah muka

Suhu 38,2 ºC
Kesimpulan : pasien mengalami luka bakar derajat III
 2
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Pasien beragama islam,pasien bekerja sebagai buruh.Pasien masuk ke rumah sakit karena
mengalami luka bakar sebesar 30%.

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
1 (NI-1.2) Katabolic illness Demam ,luka bakar dengan derajat 30%
Peningkatan
kebutuhan energi
2. (NI-2.1) Gangguan pola makan akibat Hasil intake makanan
Kekurangan intake adanya pendarahan usus E= 800 kkal ( 37,03%)
makanan dan P= 25 gr (23,1%)
minuman oral L= 30 gr (62,5%)
KH= 65 gr (20,06%)
RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI
1. NI-1.2) Peningkatan kebutuhan energy disebakan oleh Katabolic illness dan ditandai dengan demam
,luka bakar dengan derajat 30%
2. Kekurangan intake makanan dan minuman oral disebabkan oleh Gangguan pola makan akibat
adanya pendarahan usus dan ditandai dengan Hasil intake makanan E= 800 kkal ( 37,03%) ,P= 25
gr (23,1%) ,L= 30 gr (62,5%) ,KH= 65 gr (20,06%)
INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
1. Meningkatkan asupan energi
2. Mengusahakan dan mempercepat pertumbuhan jaringan yang rusak
3. Mencegah terjadinya keseimbangan
nitrogen yang negatif
4. Menurunkan terjadinya hiperglikemia
dan hipergliseridemia
5. Mencega terjadinya kekurangan zat gizi
mikro

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

 3
=24 kkal x BB + 40 kkal x % Luka bakar
= (24 x 56,7 (BBI)) + (40 x 30)
= 1360,8 + 1200
= 2560 kkal-800 kkal
= 1760 kkal
- range E= 1710 – 1810 kkal
 Protein = 20% x 2560 = 512/4 = 128 gram – 35 gr = 93 gr
- range P= 88,35 – 97,65 gr
 Lemak = 20% x 2560 = 512/9 = 56,89 gram – 30 gr=
26,89 gr
-range L= 25,54-28,23 gr
 KH = 60% x 2560 = 1536/4 = 384 gram- 99 gr= 285 gr
- range KH= 270,75-299,25 gr

Makanan cair
E= 800 kkal
P= 35 gr
L= 30 gr
KH= 99 gr
MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG
BENTUK MAKANAN (food delivery): MAKAN DIBERIKAN
ATAU FORMULA
YANG DIBERIKAN ::
Diet luka bakar II Oral Makanan saring E = 1760 (1710 – 1810 kkal)
Saring + cair penuh 3 kali makanan P = 93 (88,35 – 97,65 gr)
utama L = 26,89 (25,54-28,23 gr)
3 kali snack KH = 285 (270,75-299,25
gr)
Makanan cair penuh
4 x pemberian
MONITORING DAN EVALUASI
PAREMETER YANG WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIMONITOR DIGUNAKAN
Asupan makan Setiap hari Recall 24 jam 90% kebutuhan terpenuhi
Fungsi gastrointestinal Setelah Tes benzidine Negative
pemeriksaan lab
Luka bakar Setiap hari Pemeriksaan fisik Luka bakar
berkurang/mengecil

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
Semua bahan makanan sumber Bahan makanan hiperalergik seperti udang
energi dan protein seperti
susu,telur,daging,ayam dan
keju,serta gula pasir dan sirup.
Sayur dan buah segar
 4

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan Pokok 3.5 612.5 14 0 140
Lauk Hewani rendah 3 150 21 6 0
Lauk Hewani sedang 1 75 7 5 0
Lauk nabat 4 300 20 12 28
Sayur 3 150 9 0 30
Buah 3.5 175 0 0 42
Minyak 1 50 0 5 0
Gula 2 100 0 0 36

Susu tanpa lemak 2 150 14 0 20

JUMLAH
1762.5 85 28 296

KEBUTUHAN 1760 93 26,89 285

%
 5

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : FAHMI NURUL H/ NAMA PASIEN : Ny.SB

P1337431116023
KASUS : LUKA BAKAR

PROTEI
BAHAN BERAT ENERGI LEMAK
WAKTU HIDANGAN N KH (gram)
MAKANAN (gram) (kkal) (gram)
(gram)

05.00 Formula
Makanan cair penuh rumah 200 8,75 7.5 24,75
sakit
07.00 Bubur tepung beras Tepung 25
beras 87.5 2 0 20
Ayam giling kukus balut Ayam 50
tepung tanpa
kulit 95 10 6 0
Maizena 10
43.75 1 0 10
Tepung 12,5
beras 43.75 1 0 10
Semur bola tahu Tahu 100
80 6 3 8
Kecap 5 - - - -

Gula 10
merah 30 0 0 7.5
Bayam cream soup Bayam 50
25 1.5 0 5
Maizena 10
43.75 1 0 10
Tepung 12,5
terigu 43.75 1 0 10
Susu 20
skim
bubuk
(dicairka
n) 130 7 7 9
09.00 Smoothies Bayam 50
(Snack) 25 1.5 0 5
Jeruk 50
manis 20 0 0 5
10.00 Formula
Makanan cair penuh rumah 200 8,75 7.5 24,75
sakit
12.00 Bubur saring kuning Beras 25
87.5 2 0 20
Kunir 5 - - - -

Tim patin giling Ikan 100

patin
giling 190 20 12 0
Tempe giling bumbu Tempe 50
bakar 80 6 3 8
 6
Margarin 2,5
e 22,5 0 2,5 0
Bening labu siam iris Labu 50
tipis siam 25 1.5 0 5
15.00 mix juice Pisang 75
(snack) 40 0 0 10
Bayam 50
25 1.5 0 5
Jeruk 100
manis 40 0 0 10
Gula 4
15 0 0 3.75
16.00 Formula
Makanan cair penuh rumah 200 8,75 7.5 24,75
sakit
19.00 Bubur saring jagung Beras 12,5
43.75 1 0 10
Jagung 12,5
43.75 1 0 10
Daging ayam giling Ayam 50
bumbu kuning 95 10 6 0
Margarin 2,5
e 22,5 0 2,5 0
Tim tahu Tahu 100
80 6 3 8
Wortel brocoli cream Wortel 50
soup 25 1.5 0 5
Maizena 10
43.75 1 0 10
Tepung 12,5
terigu 43.75 1 0 10
Susu
skim 20
bubuk
(dicairka
n) 130 7 7 9
20.00 Smoothies buah sayur Mangga 50
(snack) 40 0 0 10
Wortel 100
50 3 0 10
Madu 5
15 0 0 3.75
21.00 Formula
Makanan cair penuh rumah 200 8,75 7.5 24,75
sakit
 7
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : FAHMI NURUL H Nomor kasus :

NIM : P1337431116023 Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka