1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA MAHASISWA FAHMI NURUL H
NIM PI337431116023
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : An.laki-laki SUKU : PEKERJAAN : Pelajar
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : UMUR : 14 JENIS : Laki-laki
tahun KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Kurang mengonsumsi serat, baik dari sayuran maupun buah-buahan.
Sering mengonsumsi karbohidrat kompleks (nasi, mie, roti) dan karbohidrat sederhana (gula dalam roti

manis dan susu coklat).

Sering mengonsumsi lemak (margarine, telur).
Kurang mengonsumsi lauk dari protein nabati
Hasil recall 24 jam
Sumber Porsi ( P ) Energi (kkal) Protein (g ) Lemak (g) KH (g)

Karbohidrat 6 1225 28 - 280

Protein Hewani 4,5 337,5 31,5 22,5 -

Protein Nabati - - - - -
Sayuran - - - - -

Buah-buahan 2 100 - - 24
Gula 3
90 0 0 22.5
Susu 2 250 14 12 20

Minyak 6 300 - 30 -

Total 2.302,5 73,5 64,5 346,5

Energy : 2.302,5 kkal

Protein : 73,5 gr
Lemak : 64,5 gr
KH : 346,5 gr

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
 2

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Kategori

GDS 850 mg/dl 70-100 mg/dl Tinggi

Kesimpulan : GDS pasien sangat tinggi, pasien didiagnosa menderita diabetes mellitus 1.

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB = 60 kg
TB = 155 cm
BB Ideal dengan tabel CDC = 45 kg
IMT = BB / TB (m)2

= 60 / 2,4025

= 24,97 kg/m2 (normal)

Kesimpulan : status gizi pasien normal (Sesuai IMT/U, WHO)

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Berat badan turun

Lapar terus menerus (polyfagia)
Haus terus ( poly dipsia )
BAK sering (polyuria)
Kesemutan dan lemas
Kesimpulan :

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
 3

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
1 Zat gizi tidak berkaitan dengan pola makan yang ditandai dengan asupan energy,
seimbang (NI.5.5) tidak seimbang protein dan lemak yang berlebih
2 Perubahan nilai lab Berkaitan dengan perubahan fungsi ditandai dengan tingginya nilai GDS
(NC.2.2) pancreas yaitu 850 mg/dl
3 Pemilihan makan berkaitan dengan kurangnya Ditandai dengan konsumsi bahan
yang salah pengetahuan makanan yang tidak sesuai dengan
(NB.1.7) kebutuhan
RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

1. NI.5.5 Zat gizi tidak seimbang berkaitan dengan pola makan yang tidak seimbang ditandai dengan
asupan energy, protein dan lemak yang berlebih
2. NC.2.2. perubahan nilai lab yang terkait gizi berkaitan dengan perubahan fungsi pankreas ditandai
dengan tingginya nilai GDS yaitu 850 mg/dl
3. NB.1.7 Pemilihan makan yang salah berkaitan dengan kurangnya pengetahuan yang ditandai
dengan konsumsi bahan makanan yang tidak sesuai dengan kebutuhan

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
1. Menetapkan pemberian energy dan zat gizi untuk mencapai BB
2. Menurunkan kadar GDS
3. Mencapai dan memelihara kadar gula darah menjadi normal
4. Mencegah dan mengobati komplikasi akut dan kronis dari Diabetes Mellitus. Memberikan makan
dan minuman secukupnya yang tidak memberatkan ginjal
5. Memberikan edukasi kepada pasien untuk dapat menerapkan pola makan seimbang.

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BBI = 45 (Tabel CDC)

Kebutuhan energy = 1000 kkal + umur (tahun) x 100

kkal
= 1000 + 14 x 100
= 2400 kkal
Range = 2350 -2450 kkal
Protein = 15 % x 2400 kkal / 4 = 90 gr
Range = ( 85,5 – 94,5 gr )
 4
Lemak = 25% x 2400 kkal / 9 = 66,6 gr
Range = ( 63,27 – 69,93 gr )
KH = 60% x 2400 kkal / 4 = 360 gr
Range = ( 342 – 378 gr )
MACAM DIET & BENTUK CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN
MAKANAN ATAU (food delivery): MAKAN
FORMULA YANG
DIBERIKAN ::
Makanan biasa Oral 3 x makanan Energy = 2400 kkal
utama Protein = 90 gr
3 x snack Lemak = 66,6 gr
KH = 360 gr

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan Setiap hari Recall Asupan sesuai kebutuhan
Nilai laboratorium Seminggu Pemeriksaan GDS GDS normal
sekali
Antropometri Seminggu Penimbangan BB BB normal
sekali

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH DIBERIKAN BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH
DIBERIKAN
 5

 Makanan yang terbuat dari biji-bijian utuh atau

karbohidrat kompleks, seperti nasi merah, ubi  Roti tawar putih.
panggang, oatmeal, roti, dan sereal dari biji-
 Makanan yang terbuat dari tepung terigu.
bijian utuh.
 Sayuran yang dimasak dengan tambahan
 Daging tanpa lemak atau ayam tanpa kulit.
garam, keju, mentega, dan saus dalam
 Sayur-sayuran yang diproses dengan cara jumlah banyak.
direbus, dikukus, dipanggang, atau dikonsumsi
 Buah-buahan kaleng yang mengandung
mentah. Sayuran yang baik dikonsumsi untuk
penderita diabetes di antaranya banyak gula.
adalah brokoli dan bayam.  Sayuran kaleng yang mengandung garam
 Buah-buahan segar. Jika Anda ingin tinggi.
menjadikannya jus, sebaiknya jangan ditambah  Daging berlemak.
gula.
 Produk susu tinggi lemak.
 Kacang-kacangan, termasuk kacang kedelai
dalam bentuk tahu yang dikukus, dimasak untuk  Makanan yang digoreng, seperti ayam
sup, atau ditumis. goreng, ikan goreng, pisang goreng, dan
kentang goreng.
 Produk olahan susu rendah lemak,
seperti yoghurt  Popcorn kaya rasa.
 Berbagai jenis ikan, seperti tuna, salmon,  Kulit ayam.
sarden dan makarel. Namun, hindari ikan
dengan kadar merkuri tinggi, misalnya ikan
tongkol
 6

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK
BAHAN PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KH SERAT
MAKANAN
Makanan pokok
4P 230 700 16 0 160 1,4
Lauk hewani
4P 250 380 40 24 0 0,2
Lauk nabati
3P 200 240 18 9 24 0,6
Sayur
3P 300 150 9 0 30 9,1
Buah
8.5 P 650 340 0 0 85 21,6
Minyak
4P 20 180 0 20 0 0
Gula
3P 30 90 0 0 22.5 0
Susu
2P 400 260 14 14 18 0

JUMLAH
2340 97 67 339.5 32,9

KEBUTUHAN 2400 90 66,6 360 30

% 97,5 107,7 100,6 94,30 109.6

% % % % %
 7

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Fahmi Nurul Habibah NAMA PASIEN : An. Laki-laki

KASUS :1

BAHAN BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN SERAT
MAKANAN (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)

07.00 Nasi Beras merah 50

+ putih 175 4 0 40 0,1
Screamble Telur 50
egg 95 10 6 0 0
Margarine 2.5
22,5 0 2,5 0 0
Pepes tahu Tahu 100
80 6 3 8 0,3
Tumis Buncis 100
buncis 50 3 0 10 3,4
Minyak 2,5
22,5 0 2,5 0 0
Jus alpukat Alpukat 100
80 0 0 20 7
Madu 10
30 0 0 7.5 0

10.00 Sandwich Roti gandum 80

Snack madu 175 4 0 40 1,1
Madu 10
30 0 0 7.5 0
Buah Jeruk 100
40 0 0 10 3,1

13.00 Nasi Beras merah 50

+ putih 175 4 0 40 0,1
Ayam Ayam 50
panggang 95 10 6 0 0
Margarine 2.5
22,5 0 2,5 0 0
Tempe Tempe 50
goreng 80 6 3 8 0
Minyak 5
45 0 5 0 0
Sup brokoli Brokoli 100
50 3 0 10 3,3
Jus mangga Mangga 100
80 0 0 20 3
Madu 10
30 0 0 7.5 0
 8

14.00 Buah Melon 150

Snack 60 0 0 10 0,9
yougurt Yougurt 200
130 7 7 9 0
19.00 Nasi Beras merah 50
+ putih 175 4 0 40 0,1
Balado ikan Ikan fillet 100
fillet 190 20 12 0 0
Minyak 2,5
22,5 0 2,5 0 0
Tumis tahu Tahu 100
80 6 3 8 0,3
Minyak 2,5
22,5 0 2,5 0 0
Tumis jamur Jamur tiram 100
tiram 50 3 0 10 2,4
Minyak 2,5
22,5 0 2,5 0 0
Buah Papaya 100
40 0 0 10 2,5

20.00 Yougurt Yougurt 200

Snack 130 7 7 9 0
Buah Pir 100
40 0 0 10 5,1
 9
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Fahmi Nurul H Nomor kasus : 1

NIM : P1337431116023 Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi

segar
Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu
skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka