1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA FAHMI NURUL H
MAHASISWA
NIM PI337431116023
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn.K SUKU : PEKERJAAN : Sopir bus
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : UMUR : 47 JENIS : Laki-laki
tahun KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Makan biasanya tidak teratur,makan dirumah atau pun di warung dengan lauk yang banyak
Asupan rata-rata perhari :
Energy : 3400 kkal
Protein : 270 gr
Lemak : 140 g
KH : 265 gr
Kesimpulan :
DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Terdapat batu ginjal di sebelah kiri sebesar 0,8 cm
Jenis batu kalsium 89%
Jenis batu asam urat 11%
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
TB = 167 cm
BB = 85 kg
BBI = 60,3 kg
IMT = 30.6 kg/m²
Kesimpulan :
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

 Keadaan umum agak lemah

 Selera makan berkurang
 Merasa sakit pada bagian perutnya terutama daerah yang dibedah

Kesimpulan :
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Seorang sopir bus malam yang dirawat pos operasi batu ginjal,obat yang diminum
antibiotic,diuretika dan anti nyeri

DIAGNOSIS GIZI
 2
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
1. NI – 52.2 Berkaitan dengan disfungsi ginjal Kadar asam urat dalam urine 11% dan
kelebihan intake asupan protein %
protein
2. NC-3.3 Berat Pola makan yang tidak teratur dan BB lebih 24,7 kg dan IMT = 30.6 kg/m²
badan lebih dalam porsi besar
RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI
1. NI- 52.2 kelebihan intake protein berkaitan dengan disfungsi ginjal yang ditandai dengan
kadar asam urat dalam urine 11% dan asupan protein %
2. NC-3.3 Berat badan lebih berkaitan dengan pola makan yang tidak teratur dan dalam porsi besar
ditandai dengan BB lebih 24,7 kg dan IMT = 30.6 kg/m²
INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
1. Mengurangi berat badan secara bertahap
2. Memperlambat pertumbuhan dan pembentukan jenis batu kalsium
Syarat diit
1. Rendah kalsium tinggi sisa asam
2. Cairan minimal 2.500 cc per hari
3. Cukup energi,protein,vitamin dan mineral
4. Bentuk makanan sesuai dengan
kondisi pasien
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI
ENERGI = 38 x Kg BB per hari
= 38 x 60,3
= 2291 kkal
( 2241 – 2341 )
PROTEIN = 1 x Kg BB
= 1 x 60,3
= 60,3 gr
( 57,3-63,3 )
LEMAK = 2291x 25% : 9
= 63,6 gr
( 60,4– 66,8 )
KH = (2291 – (60,3 x 4) –( 76,3 x 9) : 4
= 340,7 gr
( 323,7– 357,7)
MACAM DIET & CARA FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN
BENTUK MAKANAN PEMBERIAN MAKAN
ATAU FORMULA (food delivery):
YANG DIBERIKAN ::
Makanan saring Oral 3 kali makanan Energi = 2291 kkal
utama Protein = 60,3 gr
3 kali snack Lemak = 63,6 gr
Kh = 340,7 gr
MONITORING DAN EVALUASI
PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Berat badan 1 Penimbangan BB Berat badan normal
minggu
 3
Asupan makan (terutama protein) Setiap Recall Asupan protein tidak
hari melebihi 100%

BAHAN MAKANAN YANG DIHINDARI BAHAN MAKANAN YANG DIBTASI

 SUMBER KH : umbi-umbian,biskuit dan kue  Kacang-kacangan kering maksimal 5
yang diolah dengan susu dan soda kue gr perhari
 SUMBER PRTEIN :susu, keju,hewan  Sayuran selain yng dihindari maksimal
artopoda,teri,ikan asin,sarden,tulang,jeroan 200 gr per hari
 SAYURAN : bayam,daun melinjo (so),dau  Buah-buahan segar maksimal 200 gr
pepaya,daun lamtoro,daun per hari
singkong,jantung pisang,daun
kelor,melinjo,kol.
 BUAH : buah-buahan yang dikeringkan
 MINUMAN : yang mengandung soda dan
coklat

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
 4
NAMA /NIM : FAHMI NURUL H NAMA PASIEN :
P1337431116023
KASUS :4

PROTEI
BAHAN BERAT ENERGI LEMAK
WAKTU HIDANGAN N KH (gram)
MAKANAN (gram) (kkal) (gram)
(gram)

Bubur tepung beras Tepung 25

07.00 beras 87,5 2 0 20
Ayam giling kukus balut Ayam 25
tepung 47,5 5 3 0
Maizena 10
43.75 1 0 10
Tepung 12,5
beras 43.75 1 0 10
Margarin 2,5
cair 22.5 0 2.5 0
Semur bola tahu Tahu 50
40 3 1,5 4
Kecap 2,5 - - - -

Gula merah 10
30 0 0 7.5
Margarin 2,5
(untuk
menumis
bumbu) 22.5 0 2.5 0
Bayam cream soup Bayam 25
25 1.5 0 5
Maizena 10
43.75 1 0 10
Tepung 12,5
terigu 43.75 1 0 10
Margarine 2,5
22.5 0 2.5 0
Sari buah Melon 100
40 0 0 10
10.00 Smoothies Apel 75
(Snack) 40 0 0 10
Jeruk manis 100
40 0 0 10
Pir 75
40 0 0 10
Wortel 50
25 1.5 0 5
Madu 8
30 0 0 7.5
12.00 Bubur saring kuning Beras 25
87,5 2 0 20
Kunir 2,5 - - - -

Tim patin giling Ikan patin 50

giling 95 10 6 0
Tempe giling bumbu Tempe 50
bakar 80 6 3 8
Margarine 2,5
45 0 5 0
Bening labu siam iris Labu siam 100
tipis 50 3 0 10
 5
Sari buah Jeruk manis 100
40 0 0 10
16.00 mix juice Pisang 75
(snack) 40 0 0 10
Manga 50
40 0 0 10
Tomat 25
25 1.5 0 5
Jeruk manis 100
40 0 0 10
Gula 8
30 0 0 7.5
19.00 Bubur saring jagung Beras 25
87,5 2 0 20
Jagung 25
87,5 2 0 20
Daging ayam giling Ayam 25
bumbu kuning 47,5 5 3 0
Minyak 2,5
45 0 5 0
Tim tahu Tahu 50
40 3 1,5 4
Wortel brocoli cream Wortel 25
soup 25 1.5 0 5
Brokoli 25
25 1.5 0 5
Maizena 20
87,5 2 0 20
Tepung 25
terigu 87,5 2 0 20
Margarine 2,5
22.5 0 2.5 0
Sari buah Pir 100
40 0 0 10
20.00 Smoothies buah sayur Mangga 50
(snack) 40 0 0 10
Papaya 100
40 0 0 10
Bayam 50
25 1.5 0 5
Madu 8
30 0 0 7.5
 6
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
7