1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA CHRISTIKA
MAHASISWA ANNISA K
NIM P1337341117025
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. NA SUKU : ______ PEKERJAAN : Usaha Warung
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : Desa Dangger Kec. UMUR : 32Th JENIS : Perempuan
Gembong, Tangerang KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Pasien memiliki pola makan 3 kali dan jarang mengkonsumsi makanan kecil/snack kebiasaaan sarapan pukul
08.00 , makan siang jam 13.00 dan makan malam 20.00 adapun makanan adalah nasi 3x , sayur 2 x, lauk
hewani 2 x, lauk nabati 3 x dan buah jarang dikonsumsi.
NO BAHAN URT ENERGI PROTEIN LEMAK KH
MAKANAN
1. Nasi 3P 525 12 0 120
2. Sayur 2P 50 2 0 10
3. Lauk hewani 2P 150 14 10 0
4. Lauk nabati 3P 225 15 9 21
Jumlah 950 43 19 151
%kecukupan gizi
Energi = 950/1565 x 100% = 60.7%
Protein = 43/78.25 x 100% = 54.9%
Lemak = 19/34.7 x 100% = 54.7%
KH = 151/234.75 x 100% = 64.3%
Kesimpulan = inadekuat oral intake.

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
 2
RUTIN
Hemoglobin : 13,3 g/dL
Hematokrit : 40 %
Leukosit : 16700/L  tinggi (normal : 4000-10000/ml)
Trombosit : 343.000/L
MCV : 79 fl
MCH : 27 pg
MCHC : 34 g/dL
Lactate : 2,7 mmol/L

PT : 10,8 detik
PT kontrol : 12 detik
APTT : 30,8 detik
APTT kontrol : 33,5 detik

URINALISIS
Sedimen
Sel epitel :+
Leukosit : 1-2
Eritrosit : 10-11  tinggi (normal : <1/LPB)
Silinder :-
Kristal :-
Bakteri :-
Berat jenis : 1.015
pH :5
Protein :-
Glukosa :-
Keton :+
Darah/Hb :+
Bilirubin :-
Urobilinogen : 0,2
Nitrit :-
Esterase leukosit :-
KIMIA DARA
Ureum : 23 mg/dL
Creatinin : 0,8 mg/dL
 3
SGOT : 21 U/L
SGPT : 17 U/L
Albumin : 3,6 gr/dL  rendah (normal : 4-5,3 g/dl)
GDS : 105 mg/dL
Na : 144 meq/L
K : 4,3 meq/L  rendah (normal : 8,4-11 mg/dl)
Cl : 108 meq/L  tinggi (normal : 100-106 mmol/L)
ANALISA GAS DARAH
pH : 7,35
pCO2 : 35,2 mmHg
pO2 : 103,8 mmHg
SO2% : 97
BE ect : -6,1 mmol/L
Beb : -4,6
SBC : 20,6
HCO3 : 19,7 mmol/L
TCO2 : 20,7 mmol/L

Kesimpulan :
Leukosit : 16700/L  tinggi (normal : 4000-10000/ml)
Eritrosit : 10-11  tinggi (normal : <1/LPB)
Albumin : 3,6 gr/dL  rendah (normal : 4-5,3 g/dl)
K : 4,3 meq/L  rendah (normal : 8,4-11 mg/dl)
Cl : 108 meq/L  tinggi (normal : 100-106 mmol/L)
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
Usia = 32 tahun
BB = 45kg
TB = 155
BBI = (155 – 100) x 10% x (155 – 100)
= 55 – 5.5
= 49.5 kg
IMT = 45/1.552
= 45/2.4
= 18.75 kg/m2
Kesimpulan = status gizi pasien termasuk dalam kategori normal.
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)
 4
Kesadaran compos mentis
Primary survey
A : Bebas, bulu hidung tidak terbakar
B : Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukup
C : Akral hangat, CRT < 2”, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit,
suhu afebris
D : GCS 15, E4M6V5
Secondary survey
Kepala & wajah: tampak bulat pada sisi kiri wajah, bibir edema (+)
Mata : kelopak atas mata kiri edema (+) dan tidak dapat dibuka, konjungtiva tidak
pucat, sklera tidak ikterik
Dada : simetris dalam diam dan pergerakan
Abdomen : tdk teraba massa, BU (+) normal, H/L ttb
Ekstremitas : lihat status lokalis
Status lokalis
edema
Kepala dan leher :4%
Trunkus anterior :0%
bula
Trunkus posterior :0%
Esktremitas atas kanan :2%
Ekstremitas atas kiri :3%
Ekstremitas bawah kanan : 0 %
Ekstremitas bawah kiri :2%
Genitalia :0%+
Total : 11 %

Kesimpulan = pasien mengalami luka bakar grade II (11%)

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
 5
Delapan jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli di warungnya. Tiba-tiba kompor minyak tanah dari
dalam warung meledak dan menyambar bensin yang juga dijual di warung tersebut. Pada saat api mulai
menyambar warung, pasien berusaha keluar warung sambil berlari. Namun pasien tetap tersambar api
walaupun sangat sebentar. Pasien kemudian dibawa ke Puskesmas Perawatan dan diberi perawatan luka
dengan menggunakan salep, kemudian dirujuk ke RSUD Kota dan diberikan perawatan luka dan obat suntik
(Tetagam, TT, dan Lanticet). Pasien kemudian dirujuk ke RSUP atas permintaan keluarga.
Riwayat penyakit dahulu
Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal.
Riwayat penyakit keluarga
Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal.
Kesimpulan = pasien mengalami luka bakar grade II (11%) dan dirawat di RSUP
 6

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI- Peningkatan Katabolik illness Luka bakar grade II dengan LB 11%
1.1 kebutuhan energi
(hipermetabolik)
Perubahan nilai Gangguan metabolisme Leukosit : 16700/L  tinggi
NC- lab terkait zat gizi (normal : 4000-10000/ml)
2.2 khusus Eritrosit : 10-11  tinggi (normal :
<1/LPB)
Albumin : 3,6 gr/dL  rendah
(normal : 4-5,3 g/dl)
K : 4,3 meq/L 
rendah (normal : 8,4-11 mg/dl)
Cl : 108 meq/L 
tinggi (normal : 100-106 mmol/L)

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

Peningkatan kebutuhan energi berkaitan dengan Katabolik illness ditandai dengan luka kabar grade II
dengan LB 11%.

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
1. Mengusahakan dan mempercepat penyembuhan jaringan yang rusak.
2. Mencegah terjadinya keseimbangan nitrogen yang negatif.
3. Memberikan asupan makan sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan pasien.
4. Mempertahankan dan meningkatkan status gizi pasien.
Syarat diet
1. Memberikan makanan dalam bentuk
cair sedini mungkin.
2. Kebutuhan energi dihitung dengan
rumus Curreri yaitu 1565 kkal (sesuai
dengan kedalaman dan luas luka bakar)
3. Protein tingggi yaitu 20% dari kebutuhan
energi total sebesar 78.25gr.
4. Lemak sedang yaitu 20% dari
kebutuhan energi total sebesar 34.7gr.
5. Karbohidrat sedang yaitu 60% dari
kebutuhan energi total sebesar
234.75gr.
6. Cairan diberikan dengan
memperhitungkan % luka bakar (4ml x
BB x % luka bakar), cairan diberikan
1980 ml/hari
 7
Prinsip Diet
Diet Luka Bakar II
TETP
Makanan Enteral

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

Rumus Curreri Kebutuhan Cairan= 4ml x BB x % luka bakar
= 4 x 45 x 11
= 1980 ml
Energi = (25 kkal x BB) + (40 kkal x % luas luka
bakar)

= (25 x 45) + (40 x 11)

= 1125 + 440
= 1565 (1515 – 1615)
Protein = 20% x 1565/4
= 78.25 (74.3 – 82.2)
Lemak = 20% x 1565/9
= 34.7 (32.9 – 36.4)
KH = 60% x 1565/4
= 234.75 (223.01 – 246.8)

MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN (food delivery): MAKAN
ATAU FORMULA
YANG DIBERIKAN ::
Diet Luka Bakar II Oral 6 x makanan Energi = 1595 kkal
TETP enteral
Enteral 3x sari buah Protein = 76.6 gr
Lemak = 33 gr
KH = 225 gr

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan makan Setiap Comstock Intake asupan mencapai
hari 80 – 100 %
Antopometri Setiap Penimbangan BB BB naik hingga
minggu mendekati/ mencapai
normal
Biokimia Mengikuti Pemeriksaan lab Nilai laboratorium
jadwal mencapai normal
tes lab
Sikap dan perilaku Setiap Wawancara Mau menerima dan
hari mentaati diet TETP
 8

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
1. Sumber karbohidrat : Beras ditim / 1. Sumber Kh : makanan yang Makanan yang
di saring, mie, roti, kentang, mengandung gas atau alkohol, seperti ubi, singkong,
makaroni, biskuit, tepung, gula tape singkong, dan tape ketan\
pasir, gula merah.
2. Sumber protein :Daging sapi, ayam 2. Bahan makanan hiperalergik seperti udang.
dengan lemak rendah, ikan, telur,
susu rendah lemak, kacang- 3. Kacang yang mengandung lemak tinggi, seperti kacang
kacangan, tempe, goreng. tanah, kacang mete.
3. Sayuran :Sayuran yang tidak
4. Semua sayuran yang mengandung gas seperti kol,
mengandung gas, seperti bayam,
kembang kol, lobak, sawi, dan nangka muda.
kangkung, buncis, kacang panjang,
wortel, tomat, labu siam, dll. 5. Buah-buahan yang mengandung alkohol, seperti durian
4. Buah-buahan : Semua buah-buahan dan nangka
segar seperti pisang, pepaya, jeruk,
apel, melon, semangka,dll.
 9

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan Pokok 0.4P 70 1.6 0 16
Lauk hewani sedang 3P 225 21 15 0
Lauk nabati 1P 75 5 3 7
Buah 4P 200 0 0 48
Gula 7P 350 0 0 84
Minyak 3P 150 0 15 0
Susu tanpa lemak 7P 525 49 0 70

JUMLAH 1595 76.6 33 225

1565 78.25 34.7 234.75
KEBUTUHAN

% 101.9% 97.8% 95.1% 95.8%

 10
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Christika Annisa K/ NAMA PASIEN : Ny. NA

P1337431117025
KASUS : Luka Bakar

ENERG HIDRAT
BERAT PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (gram) (gram) (mg) Ka
(kkal) (gram)
6x Formula Maizena 20 70 1.6 0 16
pemberian rumah sakit
(@250ml) (Sunita)
(07.00) Telur ayam 165 225 21 15 0

(10.00) Tahu 110 75 5 3 7

(13.00) Gula 91 350 0 0 84

(15.00) Margarine 15 150 0 15 0

(18.00) Susu skim bubuk 140 525 49 0 70

(20.00)

3x Sari buah Sari Jeruk manis 440 200 0 0 48

pemberian
(07.00)

(13.00)

(18.00)
11
 12
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
13