Kode IDNT Data Personal

CH. 1.1 Nama pasien : Ny. T

Umur : 46 tahun
PROSES ASUHAN GIZI Jenis kelamin : Perempuan
Suku/etnik : Jawa
TERSTANDAR Tanggal MRS :
Diagnosis medis : Dyspepsia
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. 2.1) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
Perut terasa sakit dan mual

Riwayat Penyakit Sekarang:

Dyspepsia

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. 2.2) Perawatan/Terapi/Pengobatan

Pengobatan ondansetron 8 mg

(CH. 3.1) Riwayat Sosial

Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan :
Aktivitas fisik :
Olahraga :
Lain-lain :

Kesimpulan:

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
- Setiap hari makan utama 2-3 kali sehari
- Terbiasa makan dengan sambal uleg dan pedas
- Makanan pokok nasi dikonsumsi 3 kali @150 gram
- Lauk hewani 1 potong per hari (biasanya telur dan ikan pindang)
- Lauk nabati 3-4 potong per hari (tahu dan tempe setiap hari ada)
- Sayur lalapan hampir setiap hari (kubis, kemangi, selada)

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari
Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. 1.1.1) (FH. 1.5.3) (FH. 1.5.1) (FH. 1.5.5)
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. 1.1.1) (FH. 1.5.3) (FH. 1.5.1) (FH. 1.5.5)
Asupan oral 950 kkal 35 gram 41 gram 109 gram
Kebutuhan 1454,1 kkal 54,5 gram 40,4 gram 218,1 gram
% asupan 65,3 % 64,2 % 101,5 % 49,9 %

Kesimpulan:
Asupan lemak baik sedangkan asupan energi, protein dan karbohidrat tergolong defisit

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 49 kg Lain-lain:
TB = 158 cm IMT = 19,6
LILA = …….cm BBI = 52,2 kg
Tinggi Lutut = …….. cm

Kesimpulan:
Pasien memiliki IMT normal
BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran :
BD 1.10 Hemoglobin 11,4 13,2-17,3 Rendah Odem :
Leukosit 12,5 3,6-10,6 Tinggi
Ikterik :
Hematokrit 23 25-47 Rendah
Eritrosit 4,4 4,4-5,9 Normal Penurunan massa otot:
Trombosit 298 150-440 Normal Gangguan gastrointestinal:
MCH 27,9 26-34 Normal Gangguan mengunyah/menelan: tidak mengalami
MCHC 33,3 32-36 Normal kesulitan menelan maupun mengunyah makanan
MCV 83,7 80-100 Normal
Lain-lain:

Lain-lain: Tekanan Darah: 110/80 mmHg

Nadi : 85 kali/menit
RR :………..kali/menit
Suhu: 36,8 °C

Kesimpulan:
Kesimpulan:
Kemungkinan adanya infeksi karena leukosit yang tinggi
Pasien memiliki kondisi fisik yang sehat

DIAGNOSIS GIZI

NI. 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan akibat faktor fisiologis ditandai
dengan asupan energi 65,3 %, protein 64,2 % dan karbohidrat 49,9 % pada hasil recall 24 jam.
NB. 1.7 Pemilihan makanan yang salah berkaitan dengan pemilihan yang salah terkait makanan ditandai dengan terbiasa
makan dengan sambal uleg dan pedas.

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:

Mifflin St Jeor - Memberikan makanan yang adekuat secara

BBI = (TB – 100) – 10% (TB – 100) bertahap untuk membantu asupan makan
= (158 – 100) – 10% (158 – 100) - Memberikan edukasi mengenai pemilihan
= 58 – 5,8 makanan yang sehat
= 52,2 kg
REE = (10 x BBI) + (6,25 x TB) – (5 x usia) – 161
= (10 x 52,2) + (6,25 x 158) – (5 x 46) – 161 Prinsip:
= 522 + 987,5 – 230 – 161
= 1509,5 – 391 - Energi sesuai kebutuhan
= 1118,5 - Rendah lemak
TEE = REE x FA - Rendah serat
= 1118,5 x 1,3 - Cukup cairan
= 1454,1 kkal
Range energi (± 50) = 1404,1 – 1504,1 kkal
Kebutuhan protein = 15% x 1454,1 kkal
= 218,1 kkal : 4
= 54,5 gr
Range protein (± 5%) = 51,8 – 57,2 gr
Kebutuhan lemak = 25% x 1454,1 kkal
= 363,5 kkal : 9
= 40,4 gr
Range lemak (± 5%) = 38,4 – 42,4 gr
Kebutuhan KH = 60% x 1454,1 kkal
= 872,5 kkal : 4
= 218,1 gr
Range KH (± 5%) = 207,2 – 229 gr

Syarat diet:

- Zat gizi sesuai kebutuhan yaitu energi sebesar 1454,1 kkal, protein sebesar 54,5 gram, lemak sebesar 40,4 gram dan
karbohidrat sebesar 218,1 gram
- Memberikan makanan secara oral karena tidak ada gangguan mengunyah atau menelan
- Memberikan makanan dalam bentuk lunak
- Memberikan makanan yang mudah dicerna
- Menghindari bahan makanan dan bumbu yang merangsang
- Menghindari bahan makanan yang mengandung gas

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi : 1454,1 kkal Jenis Diet : gizi seimbang
Protein : 54,5 gram Bentuk makanan : lunak
Lemak : 40,4 gram Cara pemberian : oral
Karbohidrat : 218,1 gram Frekuensi pemberian : 3 kali makanan utama dan
Lain-lain: 2 kali makanan selingan

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan makan Setiap hari Recall Memenuhi 100 %
kebutuhan gizi
Pengetahuan Sesaat setelah edukasi Wawancara Dapat memilih
makanan dan
menerapkan pola
makan yang baik
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
KELOMPOK
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
BAHAN MAKANAN
Makanan pokok 2,75p 481,25 11 - 110
Hewani 2,5p 237,5 25 15 -
Nabati 1,5 120 9 4,5 12
Sayur 2p 100 6 - 20
Buah 4p 160 - - 40
Susu 0,5p 65 3,5 3,5 4,5
Gula 3,5p 175 - - 26,25
Minyak 3,5p 157,5 - 17,5 -

JUMLAH 1496,25 54,5 40,5 212,75

KEBUTUHAN 1454,1 54,5 40,4 218,1
% 102,9 % 100 % 100,2 % 97,5 %
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERG PROTEI

WAKT LEMAK KH
HIDANGAN BAHAN MAKANAN (gram I N
U (gram) (gram)
) (kkal) (gram)

07.00 Roti panggang Roti putih 40 87,5 2 - 20

Margarin 2,5 22,5 - 2,5 -
Rogut ayam Ayam 25 47,5 5 3 -
Tempe 25 40 3 1,5 4
Wortel 25 12,5 0,75 - 2,5
Buncis 25 12,5 0,75 - 2,5
Minyak goreng 2,5 22,5 - 2,5 -
09.00 Puding mangga Susu 100 65 3,5 3,5 4,5
Mangga 75 60 - - 15
Gula pasir 12 75 - - 11,25
12.00 Nasi tim Nasi 100 175 4 - 40
Telur balado Telur ayam 45 71,25 7,5 4,5 -
Minyak goreng 2,5 22,5 - 2,5 -
Pepes tahu Tahu 50 40 3 1,5 4
Sayur bening
Bayam 50 25 1,5 - 5
bayam
Jagung muda 25 12,5 0,75 - 2,5
Jus melon Melon 50 20 - - 5
15.00 Crepee basah Tepung terigu 12,5 43,75 1 - 10
Telur ayam 15 23,75 2,5 1,5 -
Pisang 25 20 - - 5
Margarin 5 45 - 5 -
Gula pasir 8 50 - - 7,5
18.30 Nasi tim Nasi 100 175 4 - 40
Ikan bumbu rujak Ikan kakap 50 95 10 6 -
Minyak goreng 2,5 22,5 - 2,5 -
Tumis tempe labu
Tempe 25 40 3 1,5 4
siam
Labu siam 75 37,5 2,25 - 7,5
Minyak goreng 2,5 22,5 - 2,5 -
Sari jeruk Jeruk 150 60 - - 15
Gula pasir 8 50 - - 7,5
NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERG PROTEI

WAKT LEMAK KH
HIDANGAN BAHAN MAKANAN (gram I N
U (gram) (gram)
) (kkal) (gram)
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Berat (gram) Berat (gram) Ket

Nama Bahan BDD Go Nama Bahan BDD
Gol Bersih Kotor Ket Bersi Koto
Makanan (%) l Makanan (%)
h r

I Beras Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan kakap
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel
Jagung muda
VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka
Mangga
Melon
Jeruk