Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien : An. Y

PROSES ASUHAN GIZI ……………… Umur : 12 Tahun

TERSTANDAR
………………
Jenis kelamin : Laki-laki
………………
……………… Suku/etnik
……………… Tanggal MRS
Nama : Rahma Dwi Ardiani Diagnosis medis : Dispepsia
NIM : P13367431118016
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
Febris 2 hari, nyeri kepala, nyeri sendi, mual, muntah dan nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang:

Dispepsia

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

Cefotaxime, paracetamol, antacid, IVFD RL

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Olahraga :
Lain-lain :

Kesimpulan: Pasien mengalami febris 2 hari, nyeri kepala, nyeri sendi, mual, muntah dan nyeri ulu hati

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet

 Pasien tidak mengalami kesulitan menelan maupun mengunyah makanan

 Tidak ada pantangan atau alergi makanan
 Pasien terbiasa makan tidak teratur
FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok …3…..kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi Nasi 1p
Lauk nabati(tahu/tempe) 1p
Sayur lalapan 1p

Selingan

Siang Nasi 1p
Lauk hewani 1p
Lauk nabati(tahu/tempe) 1p
Sayur 1p

Selingan

Malam Nasi 1p
Lauk nabati(tahu/tempe) 1p
Sayur 1p

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 1130 67,6 43,3 191
Kebutuhan 1756,3 80 39 271,3
% asupan 64,4% 84,5% 111% 70,4

Kesimpulan:
Berdasarkan hasil recall 24 jam bahwa asupan energy, protein, dan karbohidrat pasien kurang, sedangkan
asupan lemak berlebih

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = …40……kg Lain-lain: BBI : (Usia(th)x7-5) :2 = (12x7-5):2 = 39,5 kg
TB = …150……cm IMT : 40/1,5 2 = 17,8 kg/m2
LILA = …….cm

Z score IMT/U = IMT anak – IMT median

IMT median – (nilai IMT pada (- 1SD)
=17,8 – 18,0 = - 0,2 /2= - 0,1 (status gizi menurut z-score adalah normal) (WHO)
18,0 – 16,0

Kesimpulan: Pasien memiliki status gizi normal

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran : CM
Hemoglobin 12,6 13,2-17,3 Rendah Odem :
Leukosit 12,5 3,6-10,6 Tinggi
Ikterik :
Hematokrit 36 25-47 Normal
Eritrosit 45,5 4,4-5,9 Tinggi Penurunan massa otot:
Trombosit 298 150-440 Normal Gangguan gastrointestinal:
MCH 27,9 26-34 Normal Gangguan mengunyah/menelan: Tidak ada
MCHC 33,3 32-36 Normal Lain-lain:
MCV 83,7 80-100 Normal

Tekanan Darah: 120/60 mmHg

Nadi :…60……..kali/menit
Lain-lain: RR :……28…..kali/menit
Suhu:…38,5……..°C

Kesimpulan: Pasien mengalami hipertermi

Kesimpulan: Pasien memiliki kadar hemoglobin yang
rendah sedangkan kadar leukosit dan eritrosit tinggi

DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 Asupan makan tidak adekuat berkaitan dengan mual muntah ditandai oleh asupan energy, protein, dan
karbohidrat kurang dari 80%

NI1.2 Peningkatan kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan hipertermi ditandai oleh suhu tubuh 38,5 °C

NC 1.4 Gangguan fungsi gastrointestinal berkaitan dengan gangguan fungsi saluran cerna atas ditandai oleh febris 2
hari, nyeri kepala, nyeri sendi, mual, muntah dan nyeri ulu hati

NI 5.5.2 Asupan lemak berlebih berkaitan dengan kurangnya pengetahuan ditandai oleh asupan lemak sebesar
111%

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
Kebutuhan gizi menurut WHO/FAO/UNU anak
BMR = 17,5 x BB aktual + 651 Meningkatkan asupan makan menjadi >80%
= 17,5 x 40 kg + 651
= 1351 kkal
Kebutuhan energi = BMR x FS
= 1351 x 1,3
= 1756,3 kkal
Kebutuhan protein = 2 g/kgBBA = 2x 40 kg = 80 gram
Kebutuhan lemak = 20% x 1756,3 kkal : 9 = 39 gram
Kebutuhan karbohidrat = 1756,3 – (80x4) – (39 x 9)
= ( 1756,3 – 320 – 351) : 4 Prinsip:
= 271,3 gram
Kebutuhan cairan menurut Holliday-segar - Porsi kecil tapi sering
Untuk usia > 20 kg = 1500 ml + (20 ml x (BB-20) - Energi, protein, lemak, karbohidrat cukup
= 1500 ml + (20 ml x 20 kg) - Rendah serat
= 1500 ml + 400 ml = 1900 ml - Cairan cukup
Syarat diet:
1. Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan
2. Energi diberikan cukup sebesar 1756,3 kkal, protein diberikan sebesar 80 gram, lemak diberikan cukup
sebesar 39 gram, dan karbohidrat diberikan cukup sebesar 271,3 gram serta sesuai kemampuan pasien untuk
menerimanya
3. Rendah serat terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap
4. Cairan cukup terutama bila ada muntah

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi :……1756,3………..kkal Jenis Diet :
Protein :……80……….gram Bentuk makanan : Makanan biasa dan lunak
Lemak :………39…….gram Cara pemberian : Oral
Karbohidrat :…271,3……gram Frekuensi pemberian : 3x makanan utama, 3x
Lain-lain: makanan selingan
Cairan : 1900 ml

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan makan Setiap hari Recall Asupan >80%
Antropometri Akhir perawatan Penimbangan berat badan Mempertahankan
status gizi normal
Biokimia Setiap hari Melihat hasil Rekam Medis Angka hemoglobin,
pasien leukosit, dan
eritrosit normal
Fisik/klinis Setiap hari Pengamatan melihat vital sign Nyeri kepala, nyeri
dan pengecekan suhu tubuh sendi, mual,
muntah dan nyeri
ulu hati berkurang,
suhu tubuh
normal
 STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI

KELOMPOK
BAHAN PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan pokok 4p 200 700 16   160
Lauk hewani lemak
2p 100 150 14 10  
sedang
Lauk hewani rendah
2p 100 100 14 4  
lemak
Lauk nabati 3p 150 225 15 6 21
Sayur 2p 200 50 2   10
Buah 2p 200 50 2   10
Minyak 2,5p   125   12.5  
Gula 3p 39 150     54
Susu rendah lemak 1p 200 125 7 5 10
Susu tanpa lemak 1p 200 75 7   10
 JUMLAH 1750 77 37.5 275
KEBUTUHAN 1756,3 80 39 271,3
% 99,6% 96,3% 96,2% 101,3%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : Rahma Dwi Ardiani/P1337431118016

KASUS :1

BAHAN ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BERAT
MAKANAN (kkal) (gram) (gram) (gram)
Pagi (07.00) Bubur beras Beras 50 175 4   40
  Orak-arik telur Telur ayam 55 75 7 5  
    Margarin 2,5 25   2.5  
  Sup tahu dan sayur Tahu 110 75 5 3 7
    Tomat 50 12.5 0.5   2.5
    Buncis 25 6.3 0.3   1.3
  Jus melon Melon 50 12.5 0.5   2.5
    Gula 13 50     18
Snack
Puding susu buah Buah naga 50 12.5 0.5   2.5
(10.00)
    Gula 13 50     18
    Tepung susu 20 75 7   10
Subtotal   568.8 24.8 10.5 101.8
Siang
Bubur beras Beras 50 175 4   40
(12.30)
  Pepes tuna Ikan tuna 40 50 7 2  
  Tempe bacem Tempe 50 75 5 3 7
    Kecap 10 7.1 0.6 0.1 0.9
  Sayur asem Labu siam 25 6.3 0.3   1.3
    Kacang panjang 25 6.3 0.3   1.3
    Jagung manis 25 6.3 0.3   1.3
  Buah Pisang ambon 100 25 1   5
Snack Roti panggang isi
Roti putih 70 175 4   40
(15.00) sosis
    Sosis 50 75 7 5  
    Margarin 2.5 25   2.5  
  Teh manis Gula 13 50     18
Subtotal   676 29.5 12.6 114.8
Malam
Bubur beras Beras 50 175 4   40
(19.00)
  Pindang ayam Ayam 50 75 7 5  
Wortel 50 12.5 0.5 2.5
    Minyak 2.5 12.5   2.5  
  Tahu bumbu bali Tahu 110 75 5 3 7
    Minyak 2.5 25   2.5  
Snack
Susu Tepung susu 20 125 7 5 10
(20.00)
Subtotal   500 23.5 18 59.5
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Rahma Dwi Ardiani Kasus :

1
NIM : P1337431118016 Tanggal Praktek :

Berat (gram) Berat (gram)

Nama Bahan BDD Ke Go Nama Bahan BDD
Gol Bersih Kotor Bersih Koto Ket
Makanan (%) t l Makanan (%)
r
100 150 150
I Beras VI Susu sapi segar
Kentang Tp susu 100 20 20
Roti putih 100 70 70 Tp susu skim 100 20 20
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng 100 7,5 7,5
Margarine 100 5 5
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam 58 50 86 Kelapa parut
Ikan tuna fillet 100 40 40
Telur ayam 89 55 62
Telur bebek VII Bumbu
Sosis 100 50 50 Bawang merah 3
siung
III Kacang hijau Bawang putih 3
siung
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu 100 220 220 Kecap 100 10 10
Tempe 100 50 50 Kemiri 1 bh
Garam 1 sdt

IV Bayam
Buncis 90 25 28
Labu siam 83 25 30
Wortel 80 50 63
Kacang panjang 92 25 27
Tomat 100 50 50 VII Lain-lain
Jagung manis 50 25 50 Gula pasir 100 39 39
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang ambon 75 100 133 Teh 1
celup
Semangka
Melon 58 50 86
Buah naga 67 50 75