Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien : An. Anastasia

……………… Umur : 11 tahun
PROSES ASUHAN GIZI ……………… Jenis kelamin : perempuan

TERSTANDAR ………………
………………
Suku/etnik
Tanggal MRS
:-
:
……………… Diagnosis medis :
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
Demam sejak 5 hari yang lalu, muntah-muntah, nyeri perut dan ulu hati, mencret, pusing, dan lemas.

Riwayat Penyakit Sekarang:

-

Riwayat Penyakit Dahulu:

-

Riwayat Penyakit Keluarga:

-

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan
Rutin ke posyandu dan imunasi lengkap

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama : -
Pendidikan : Siswi kelas V SD
Pekerjaan :
Aktivitas fisik :
Olahraga :
Lain-lain :
Anak pertama dari dua bersaudara, tinggal bersama orang tua dan pakdhenya, ayahnya bekerja serabutan dan ibu
sebagai buruh pabrik

Kesimpulan:

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
 Makan 2 kali/hari dengan porsi kecil
 Suka jajan mi instan dan es di kantin saat sekolah
 Jarang sarapan
 Suka ikan lele dan buah
 Kurang menyukai sayur
 Tidak menyukai makanan lembek dan tidak hangat
FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi -

Selingan

Siang Nasi ½ piring dan telur dadar

Selingan

Malam Nasi ¼ p, sate 2 tusuk dengan bumbu kacang

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 750 28 21 113
Kebutuhan 1407,6 52,79 39 211,14
% asupan 53,28% 53,04% 53,85% 53,52%

Kesimpulan:
Asupan oral inadekuat karena rata-rata asupan hanya 53,42%

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 35 kg Lain-lain: IMT = 18,42 Kg/m2
TB = 138 cm BBI (berdasarkan CDC) = 33 kg
LILA = …….cm
Tinggi Lutut = …….. cm

Kesimpulan:
BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran : compos mentis
Hemoglobin 16,5 12-15,2 Di atas Odem :
gr/dl gr/dl normal
Leukosit 9,160 4,5-13 Normal
Ikterik :
103/m 103/mm3 Penurunan massa otot:
m3 Gangguan gastrointestinal:
Trombosit 36.000 150-450 Di bawah Gangguan mengunyah/menelan:
103/m 103/mm3 normal
m3
Lain-lain:
Hemotokrit 47% 36-47% Normal Demam, tampak kurus, lemah, mual dan diare

Lain-lain:
Tekanan Darah: 90/60 mmHg
Nadi : 98 kali/menit
RR : 24 kali/menit
Suhu : 37,9 °C

Kesimpulan:

Kesimpulan:
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, ditunjukkan
adanya tanda dan gejala DHF I pada pasien

DIAGNOSIS GIZI

NI.5.1 peningkatan kebutuhan kalori dan protein berkaitan dengan adanya infeksi (DHF I) ditandai dengan
demam, nyeri pada perut dan ulu hati, mual, muntah, diare, pusing, lemah dan lemas

NI.2.1 asupan oral inadekuat berkaitan dengan kurangnya pengetahuan terkait makanan dan gizi ditandai dengan
rata-rata asupan makan hanya 53,42%, kebiasaan ma kan hanya 2x/hari dengan porsi kecil, jarang sarapan, dan
kurangnya kesukaan terhadap sayuran

NC.2.1 perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan adanya infeksi (DHF) ditandai dengan kadar
trombosit hanya 36.000 mm3 di bawah normal

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
1. Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan
REE = (12,2 x BBA) + 746 2. Mempertahankan status gizi tetap optimal
= (12,2 x 35) + 746
= 427 + 746 = 1173
Kebutuhan energi = REE x F. Injury
= 1173 x 1,2
= 1407,6 K
Kebutuhan protein = 15% x 1407,6 : 4 = 52,79 gr
Kebutuhan lemak = 25% x 1407,6 : 9 = 39 gr
Kebutuhan karbohidrat = 60% x 1407,6 : 4 = 211,14 gr

Prinsip: Tinggi Kalori Tinggi Protein

Syarat diet:
1. Energi cukup yaitu 1407,6 K
2. Protein cukup yaitu 52,79 gr
3. Lemak cukup yaitu 39 gr
4. Karbohidrat cukup yaitu 211,14 gr
5. Cairan 1,5-2 liter/hari
6. Makanan diberikan dalam bentuk biasa dan cair dengan tekstur yang mudah dicerna
7. Makanan diberikan secara oral
8. Porsi kecil dan sering

Preskripsi Diet: Implementasi:

 Energi : 1407,6 kkal (1357,6-1457,6 K)
 Protein : 52,79 gram (50,15-55,43 gr)
 Lemak : 39 gram (37,05-40,95 gr)
 Karbohidrat : 211,14 gram (200,58-221,7 gr)
Lain-lain:
 Jenis Diet : TETP
 Bentuk makanan : biasa dan cair
 Cara pemberian : oral
 Frekuensi pemberian : porsi kecil dan sering
3 kali makanan utama dan 3 kali snack

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan makan Setiap hari Recall dan comstok Sisa makanan
kurang dari 20%
Keadaan fisik/klinis Setiap hari Pemeriksaan fisik/klinis Suhu tubuh dan
kondisi lainnya
normal, tidak lagi
lemah dan lemas
Nilai laboratorium Setiap hari Pemeriksaan laboratorium Nilai trombosit
terus naik sampai
normal
Pengetahuan Setelah diberikan Wawancara Pengetahuan
edukasi terkait makanan
dan gizi (pola
makan sesuai
dengan gizi
seimbang)
meningkat
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)
KELOMPOK
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
BAHAN MAKANAN
Nasi/penukar 1¾ 306,25 7 70
Lauk hewani 1¾ 166,25 17,5 10,5
Lauk nabati 1¼ 100 7,5 3,75 10
Sayuran 1½ 75 4,5 15
Buah-buahan 3 120 30
Minyak 2 90 10
Gula 2 80 20
Menu enteral
Maizena 7 30,635 0,7 - 7
Telur 60 95 10 6 -
Kacang hijau 15 48 3 1,8 4,8
Wortel 50 25 1,5 - 5
Jeruk manis 150 60 - - 15
Minyak goreng 3 27 - 3 -
Susu skim bubuk 10 65 3,5 3,5 4,5
Gula pasir 30 150 - - 36
Cairan 500

JUMLAH 1438,135 55,2 38,55 217,3

KEBUTUHAN 1407,6 52,79 39 211,14
% 102,17% 104,57% 98,5% 102,92%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

WAKTU MENU BM BERAT KALORI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT

Nasi 50 87,5 2 20
Nasi beruang saos tomat Ikan mas 25 47,5 5 3
Pagi (bola-bola ikan dan sosis
  Tahu 50 40 3 1,5 4
tahu)
    Bayam 10 12,5 0,75 2,5
    Tomat 40 12,5 0,75 2,5
    Minyak
  2,5 22,5 2,5
  goreng
 
  Kuah sop Kuah sop
  Jambu biji
Jus jambu biji
merah
100 40 10
  Gula pasir 5 20 5
Maizena 3,5 15,3125 0,35 3,5
Snack Enteral 250 ml Telur 30 47,5 5 3
pagi (dipadatkan) Kacang hijau 7,5 24 1,5 0,9 2,4
    25 12,5 0,75 2,5
Wortel
   
    Jeruk manis 75 30 7,5
    Minyak
goreng
1,5 13,5 1,5
   
    Susu skim
bubuk
5 32,5 1,75 1,75 2,25
   
    Gula pasir 15 75 18
    Agar-agar 2
Cairan 200
Nasi Nasi 50 87,5 2 20
Pepes ikan saos wortel Ikan bawal 25 47,5 5 3
Siang
    Wortel 24 12,5 0,75 2,5
  Tempe 15 20 1,5 0,75 2
  Nugget tempe Telur ayam 15 23,75 2,5 1,5
   
  Tepung terigu 15 21,875 0,5 5
 
    Tepung roti 10 21,875 0,5 5
    Minyak
5 45 5
  goreng
  Sayur brokoli Brokoli 25 12,5 0,75 2,5
Kuah sayur asem Kuah sayur
asem
Snack Stup pisang Pisang kepok 100 40 10
sore
  Gula pasir 10 40 10
Malam Soto ayam Nasi 50 87,5 2 20
  (Ayam dan loaf tahu) 25 47,5 5 3
Ayam
   
Tahu 50 40 3 1,5 4
 
    Wortel 25 12,5 0,75 2,5
  Tauge 25 12,5 0,75 2,5
  Minyak
  2,5 22,5 2,5
goreng
  Melon saos madu Melon 50 40 10
   
  Madu 5 20 5
  Enteral 250 ml Maizena 3,5 15,3125 0,35 3,5
    Telur 30 47,5 5 3
 Kacang hijau 7,5 24 1,5 0,9 2,4
Wortel 25 12,5 0,75 2,5
Jeruk manis 75 30 7,5
Minyak
1,5 13,5 1,5
    goreng
    Susu skim
5 32,5 1,75 1,75 2,25
    bubuk
    Gula pasir 15 75 18
  Cairan 200
  Jumlah 1438,125 55,2 38,55 217,3
NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka