Formulir NCP

Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

Nama peserta : KELOMPOK 1B

DOKUMEN ASUHAN GIZI RS RAWAT INAP DEWASA

Nama : Tn. KT Tanggal Pengkajian :
No. Register : Usia :48 tahun
Ruang : JK :laki-laki
Diagnosa Penyakit : hipertensi urgency Tgl MRS :24/10/21

SKRINING GIZI LANJUT/ NUTRITIONAL SCREENING

Alat Skrining : MST Skor : 1 Kesimpulan Interpretasi :
Beresiko malnutrisi / tidak

PENGKAJIAN GIZI / NUTRITIONAL ASSESMENT

1. Antropometri
BB aktual : 63 kg Lila : cm Status Gizi : Kesimpulan Interpretasi :
TB aktual : 160 cm Tinggi Lutut : cm
IMT : 24,6kg/m2 Lainnya : Normal Berdasarkan antropometri, status gizi
Rumus IMT = BB / TB(m) ² Berdasarkan IMT pasien adalah normal berdarakan IMT
= 63/160 (m) ²
= 24,6 kg/m2
BB sebelum : kg
Perubahan BB : %
2. Biokimia / Pemeriksaan Lab Lainnya
Kesimpulan Interpretasi :
Hb 13,6 g/Dl ( Normal) (Nilai normal = 13-16 g/Dl)
Hematokrit 36 % ( Rendah) (Nilai normal= 40 - 48 % ) Berdasarkan hasil pemeriksaan biokimia
Leukosit 12.800 mm3 ( Tinggi) (Nilai normal 4000 - 10.000 /ml ) pasien menunjukkanbahwaNa dan leukosit
trombosit 327 103/µl (Normal) ( Nilai normal =140.000 - 400.000) pasientinggi, hematokrit dan limfosit
Limfosit 5% (Rendah) (Nilai normal =20 - 40 %) rendah, hb, trombosit,dan GDS pasien
Na 165 mmol/dL (Tinggi) (Nilai normal =135-147 mmol/dL) normal.
GDS 120 mg/dl. (Normal) (Nilai normal = < 200 mg/dl)

3. FIsik-Klinis terkait Gizi & Gangguan Saluran Cerna (GIT)

Gangguan GIT (√) : Kesimpulan Interpretasi :
KU :Compos Mentis ( ) Tidak ada
TD :220/130 mmHg ( √ ) Mual Pasien mengalami tekanan darah tinggi
S :36,5oC yaitu 220/130 mmHg, serta pasien juga
N/P :87x/menit, RR : 18x/menit (√ ) Muntah
mengalami GIT yaitu mual, muntah serta
Lainnya : ( ) Diare nyeri perut dan nafsu makan turun
( ) Konstipasi
( ) Sulit Mengunyah/Menelan
( √) Lain-lain : nyeri perut, nafsu makan turun

4. Riwayat Makan dan Diet Kesimpulan Interpretasi

 Pola makan harian : 2-3x sehari % Pemenuhan Asupan makanan (Recall ) :
 Alergi :- Berdasarkanriwayatmakandandiet,polamak
 Pantangan : - Hasil recall sebelum MRS asupan pasien ananpasiensebelumsakit3xsehari,pasientid
 Diet tertentu : - yaitu energi 670,7 (30%), protein 26,2 g (32 akmemilikialergi,pantangansertatidakmenj
 Nafsu makan : menurun %), KH 90 g (27%), dan Lemak 24,7 g alankandiettertentu.Selamasakitnafsumaka
 Suplemen / herbal : - (51%). npasienmenurundanpasienbelumpernahme
 Riwayat Edukasi Gizi : - ndapatakan

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | 25 - 29 Oktober 2021
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

 Kebiasaan makan edukasigizi,sertakebiasaanmakanpasienter

dahulu :Menyukai makanan seperti dahuluadalahMenyukaimakanansepertitum
tumis kangkung, orek tempe, telur iskangkung,orektempe,telurasin,abon,telur
asin, abon, telur dadar korned dan dadarkorneddansangatmenyukaikecapmani
sangat menyukai kecap manis. s.

SehinggaPasien mengalami kurang asupan

berdasarkan hasil recall

5. Riwayat Personal
Keluhan MRS : Nyeri ulu hati, mual selama Data Obat / Pengobatan :
tiga hari terakhir, nyeri perut dan muntah
dalam satu hari terakhir Lainnya :
Riwayat Penyakit : Diabetes (-), Hipertensi
(+), Hemodialisa (-),
Sosial Ekonomi :
pasientinggalbersamadenganistridanduaora
nganaknya.Pasien bekerja sebagai
tukangbatunamunistirahatselamasakit.

DIAGNOSA GIZI / NUTRITIONAL DIAGNOSIS

(Diagnosa Gizi -NI/NC/NB : Masalah . . . berkaitan dengan . . . ditandai oleh . . .)

1. NI. 2.1 Makanan dan minuman oral tidak adekuat (P) berkaitan dengan nafsu makan kurang (E) ditandai dengan hasil recall

2. NI. 5.10.2 Kelebihan asupan mineral (natrium) berkaitan dengan hipertensi urgency ditandai dengan tekanan darah 220/130
mmHg

3. NC2.2Perubahannilailaboratoriumberkaitandenganhipertensi urgency dibuktikanolehkadar Na tinggi yaitu 165 mmol/dL (batas

kebutuhan normal natrium135-147 mmol/dL)

RENCANA INTERVENSI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Pasien : Rumus Mifflin) BB yang digunakan :

E = 10 (BB) + 6,25 (TB) – 5(U) + 5 P = 15% x 1800 kkal L = 25% x 1800 kkal KH = 60% x 1800 kkal
= 10(63) + 6,25(160) – 5(48) + 5 = 270 kkal/4 = 450 kkal /9 = 1080 kkal/4
= 630 + 1000 – 240 + 5 = 67,5 g = 50 g = 270 g
= 1385 kkal = 1400 kkal

E x AF x FS = 1400 kkal x 1,2 x 1,1

= 1848 kkal = 1800 kkal

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | 25 - 29 Oktober 2021
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

Kebutuhan Zat Gizi (jumlah & prosentase)

Energi : 1800 kkal
Protein : 67,5 g (15%)
Lemak : 50 g (25%)
KH : 270 g (60%)
INTERVENSI GIZI / NUTRITION INTERVENTION
Diagnosis Gizi Tujuan Intervensi-ND/NE/NC/RC-
(Diet : Jenis Diet, Prinsip Diet, Makanan, dsb)
1 Memberi makan yang rendah garam Jenis Diet : diet rendah garam III
Prinsip diet : cukup energi, rendah kalori untuk menurunkan BB,
protein normal 20% dari kebutuhan sehari, KH 65% dari
kebutuhan energi sehari, lemak 15% dari kebutuhan energi sehari,
pemberian garam dapur dibatasi 1sdt/ hari(4g), tinggi konsumsi
serat dan syur dan buah-buahan, hindari konsumsi makanan
kandungan tinggi natrium.

2 Menurunkan tekanan darah menjadi normalkan

3 Menormalkan kadar natrium
Pemesanan Diet Perubahan Diet (opt.)
Jenis :
Bentuk : Jenis : diet rendah garam III
Bentuk :biasa

Ekstra : oral
RENCANA MONITORING & EVALUASI
Indikator Metode & Alat Ukur Waktu Pelaksanaan Target
1. antropometri Pengukuran: BB 1minggu sekali Mendekati normal
2. fisik klinis Tekanan darah Mengikuti jadwal Mendekati normal
3. dietery pemeriksaan
Recall 24jam ; E,P,L dan KH Setiap hari Asupan bertahap meningkat

MONITORING & EVALUATION

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Antropometri :

Biokimia : Na: 165 mEq/L Na: 163 mEq/L Na: 165 mEq/L
GDS : 184 mg/dL GDS : 221 mg/dL GDS: 195 mg/dL

Fisik-Klinis : Tekanan darah Tekanan darah

Tekanan darah 172/128 159/119 148/111

Asupan Makan : Energi 48% E: 53% E: 74%

P: 34% P: 49% P: 65%
L: 24% L: 32% L: 67%
KH: 61% KH: 58% KH: 71%
Lain – Lain :

Materi Konseling Gizi TTD Ahli Gizi,

Tujuan diet rendah garam III pada penderita hipertensi : Membantu menghilangkan retensi
garam dalam tubuh dan menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | 25 - 29 Oktober 2021
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

( )
Prinsip diet rendah garam III pada penderita hipertensi berikut ini:
1. Energi yang cukup untuk mempertahankan berat badan normal
2. Kebutuhan protein normal, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total.
3. Kebutuhan lemak sedang yaitu 20-25 % dari kebutuhan energi total.
4. Kebutuhan karbohidrat adalah sisa dari kebutuhan energi total yaitu 60-70%
5. Pasien hipertensi dengan tekanan darah tinggi diperbolehkan mengonsumsi natrium
dalam bentuk garam dapur 1200 mg/hari
6. Cukup vitamin dan mineral.

Makanan yang dianjurkan untuk penderita hipertensi diantaranya ikan, telur, daging tidak
berlemak. Sumber protein nabati yang dianjurkan semua kacang kacangan yang diolah tanpa
garam dapur, sayuran diperbolehkan tanpa adanya pengawetan Buah-buahan diperbolehkan
untuk dikonsumsi.Semua jenis karbohidrat seperti nasi, bubur, mie, kentang, singkong, ubi,
sagu, gandum. Makanan yang tidak dianjurkan untuk penderita hipertensi yaitu mengandung
bnyak garam dapur seperti keju kacang tanah, sardin,ikan asin biskuit dan buah buahan yang
diawetkan dengan garam dapur.

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | 25 - 29 Oktober 2021