Formulir NCP

Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

Nama peserta : KELOMPOK 1B

DOKUMEN ASUHAN GIZI RS RAWAT INAP DEWASA

Nama : Ny. KT Tanggal Pengkajian :
No. Register : - Usia : 49 tahun
Ruang : - JK : Perempuan
Diagnosa Penyakit : CAD, HT dan Dislipidemia Tgl MRS : 20/10/21

SKRINING GIZI LANJUT/ NUTRITIONAL SCREENING

Alat Skrining : MST Skor : 1 Kesimpulan Interpretasi :
Beresiko malnutrisi / tidak

PENGKAJIAN GIZI / NUTRITIONAL ASSESMENT

1. Antropometri
BB aktual : 63 kg Lila : cm Status Gizi : Kesimpulan Interpretasi :
TB aktual : 160 cm Tinggi Lutut : cm Normal
IMT : BB (kg) / TB (m) 2 Lainnya : berdasarkan Antropometri pasien menunjukan bahwa
= 63 / (1,60x1,60) perhitungan IMT pasien memiliki status gizi yg normal
= 24,6 kg/m2 berdasarkan perhitungan IMT yaitu 24,6
BB sebelum : kg kg/m2
Perubahan BB : %
2. Biokimia / Pemeriksaan Lab Lainnya
Kesimpulan Interpretasi :
Hemoglobin : 12,3 g/dl  rendah (normal : 13 – 18)
Hematokrit : 32%  rendah (normal : 40 – 50) Diketahui kadar kolesterol total,
SGOT : 75  tinggi (normal :5 - 35) trigliserida yang meningkat dan kadar
SGPT : 88  tinggi (normal : 5 – 35) HDL yang menurun menandakan bahwa
Kolesterol total : 232 mg/dl  tinggi (normal : <200) pasien memiliki gangguan dislipidemia
Trigliserida : 190 mg/dl  tinggi (normal : <150)
HDL : 22 mg/dl  rendah (normal : >50) Kadar natrium, SGOT dan SGPT pasien
Natrium : 152 mE/L  tinggi (normal : 135 - 145 mEq/L) yang tinggi juga menunjukkan gangguan
Klorida : 78 mEq/L  rendah (normal : 94 – 111 mEq/L) pada pembuluh darah (jantung) dan
Kalium : 4,3 mEq/L riwayat hipertensi
Albumin : 3,7 g/dl
LDL : 98 mg/dl
Ureum : 25 mg/dl
Kreatinin : 1,1 mg/dl
3. FIsik-Klinis terkait Gizi & Gangguan Saluran Cerna (GIT)
Gangguan GIT (√) : Kesimpulan Interpretasi :
KU : Lemas ( √ ) Tidak ada
TD : 140/70 mmHg ( ) Mual Pasien memiliki kondisi yang lemas
S : 36oC tekanan darah tinggi (hipertensi I)
N/P : 92x/menit ( ) Muntah
Lainnya : ( ) Diare
( ) Konstipasi
( ) Sulit Mengunyah/Menelan
( ) Lain-lain :
4. Riwayat Makan dan Diet % Pemenuhan Asupan Makanan (Recall ) : Kesimpulan Interpretasi :
 Pola makan harian : 2-3 kali sehari
 Alergi : N/A Energi 43%, protein 38%, lemak 40% dan Asupan gizi pasien defisit yaitu <80%
 Pantangan : N/A KH 44% akibat nafsu makan yang menurun
 Diet tertentu : N/A

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | 25 - 29 Oktober 2021
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

 Nafsu makan : Menurun Pasien memiliki riwayat kebiasaan makan

 Suplemen / herbal : N/A dengan pengolahan yang digoreng, asin
 Riwayat Edukasi Gizi : N/A dan berlemak serta tidak menyukai buah
 Kebiasaan makan dahulu : Pasien dan sayur
mengkonsumsi lauk bervariasi
yaitu ayam, daging sapi, udang,
lele, jeroan, tahu dan tempe.
Pengolahan yang sering dilakukan
adalah digoreng. Pasien juga sering
mengonsumsi gorengan, makanan
gurih berupa snack kemasan dan
jarang konsumsi sayur buah karena
tidak suka
5. Riwayat Personal
Keluhan MRS : Data Obat / Pengobatan :
Lemas, sesak nafas, merasa sangat cemas,
dan pusing

Riwayat Penyakit : Lainnya :

Hipertensi (+) sejak 3 tahun lalu
Sosial Ekonomi : Menengah kebawah

DIAGNOSA GIZI / NUTRITIONAL DIAGNOSIS

(Diagnosa Gizi -NI/NC/NB : Masalah . . . berkaitan dengan . . . ditandai oleh . . .)

1. NI. 2.1 Asupan oral in adekuat berkaitan dengan nafsu makan menurun ditandai dengan hasil recall <80%

2. NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan penyakit jantung dan hipertensi ditandai dengan kadar SGOT dan SGPT serta
Natrium yang tinggi yaitu SGOT 75, SGPT 88 dan Natrium 152 mE/L

4. NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan gangguan dislipidemia ditandai dengan kadar kolesterol total, trigliserida yang
tinggi yaitu kolesterol total 232 mg/dl dan trigliserida 190 mg/dl, serta kadar HDL yang rendah yaitu 22 mg/dl

5. NB 1.1 Kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi berkaitan dengan belum pernah mendapat edukasi gizi terkait
penyakit kardiovaskuler ditandai dengan suka mengonsumsi jeroan, pengolahan yang digoreng serta tidak menyukai buah
dan sayur
RENCANA INTERVENSI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Pasien : Rumus Penyakit Jantung BB yang digunakan : BBA

E : 28 x BB P : 15% x 1764 L : 25% x 1764 KH : 60% x 1764

: 28 x 63 : 264,6 kkal : 441 kkal : 1058,4 kkal
: 1764 kkal : 66,15 gr : 49 gr : 264,6 gr

Kebutuhan Zat Gizi (jumlah & prosentase)

Energi : 1764 kkal
Protein : 66,15 gr (15%)
Lemak : 49 gr (25%)
KH : 264,6 gr (60%)

INTERVENSI GIZI / NUTRITION INTERVENTION

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | 25 - 29 Oktober 2021
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

Diagnosis Gizi Tujuan Intervensi-ND/NE/NC/RC-

(Diet : Jenis Diet, Prinsip Diet, Makanan, dsb)
1
2
3
Pemesanan Diet Perubahan Diet (opt.)
Jenis :
Bentuk : ML
Ekstra :
RENCANA MONITORING & EVALUASI
Indikator Metode & Alat Ukur Waktu Pelaksanaan Target
1.
2.
3.
4.
5.
MONITORING & EVALUATION
Hari ke : 1 Hari ke : 2 Hari ke : 3
Antropometri : - - -

Biokimia :
Albumin 2,92 3,07 3,2

Hb 12,7 13,1 13,1

Kolesterol Total 228 219 216

Trigliserida 171 165 165

HDL 34 46 44

Natrium 146 136 142

Klorida 81 80 84
Fisik-Klinis :
Suhu 36 35,8 36,1

TD 140/100 138/92 136/90

Nadi 82 79 81

RR 24 25 22
Asupan Makan :
Energi 65% 64% 70%

Protein 81% 83% 61%

Lemak 71% 55% 67%

KH 67% 72% 80%

Lain – Lain :

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | 25 - 29 Oktober 2021
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

Materi Konseling Gizi TTD Ahli Gizi,

( )

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | 25 - 29 Oktober 2021