Formulir NCP

Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

Nama peserta : Fitriani Nurdin

DOKUMEN ASUHAN GIZI RS RAWAT INAP DEWASA
Nama : Ny. A Tanggal Pengkajian :
No. Register. : Usia : 37 thn
Ruang : JK : Perempuan
Diagnosa Penyakit : Tgl MRS :1 November 2022
SKRINING GIZI LANJUT/ NUTRITIONAL SCREENING
Alat Skrining :MST Skor : 2 Kesimpulan Interpretasi :
Beresiko malnutrisi / tidak

PENGKAJIAN GIZI / NUTRITIONAL ASSESMENT

1. Antropometri
BB dulu : 48 kg Lila : 24 cm Status Gizi : Kesimpulan Interpretasi :
TB : 150 cm Tinggi Lutut : cm Status gizi pada Status gizi antropometri pasien
pasien normal termasuk normal berdasarkan
Perubahan BB : 50 kg Lainnya :
berdasarkan IMT BB/TB nya.
(Hamil)

BB 50
IMT : =
TB 1,50

= 22,2 kg/m2 (Normal)

2. Biokimia / Pemeriksaan Lab Lainnya

Kreatinin = 19,00 mg/dl (T) Kesimpulan Interpretasi :
SGOT = 65 U/L (T)
SGPT = 52 U/L (T) Berdasarkan hasil
Eritrosit = 3,10 106/mm3 (R) laboratorium bahwa nilai
laboratorium kreatinin

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | batch 5 | 31 Oktober - 4 November 2022
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

Trombosit = 160 103/µL (R) rendah, dan HbsAg positif

Hemoglobin = 12,3 g/dL (R) yang ditandai dengan adanya

HbsAg = Positif (Hepatitis C) penyakit Hepatitis C yang

diderita. Kadar eritrosit,
trombosit, dan hemoglobin
rendah.

3. FIsik-Klinis terkait Gizi & Gangguan Saluran Cerna (GIT)

Fisik Gangguan GIT (√) : Kesimpulan Interpretasi :
Fisik : Keluhan : Mual , nyeri ( ) Tidak ada
kepala, sesak, nyeri perut ( ) Mual Didapati TD pasien diatas normal
dan bengkak kaki dan (tinggi) yaitu 170/80 mmHg
( ) Muntah dikarenakan sering mengkomsumsi
tangan Kesadaran :
( ) Diare garam (Na) berlebiihan.
composmentis
( ) Konstipasi
Keadaan Umum : Lemah
( ) Sulit Mengunyah/Menelan
Data Klinis ( √ ) Lain-lain : Keluar air-air yang
banyak dari kemaluan, keluar
TD : 170/80 mmHg (T) lendir bercampur darah, nyeri
pinggang menjalar ke ari-ari.
Bengkak pada kaki dan

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | batch 5 | 31 Oktober - 4 November 2022
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

N : 80x/menit (N) tangan

S : 37oC (N)

RR : 24x/menit (N)

4. Riwayat Makan dan Diet Kesimpulan Interpretasi :

● Pola makan harian : 3x makan % Pemenuhan Asupan
utama dan 1-2x selingan makanan (Recall ) :
Kebiasaan makan pasien SMRS
● Alergi : -
masih belum memenuhi kebutuhan
● Pantangan : - SMRS
● Diet tertentu : - Energi : 40,8% ( Kurang ) yang ditandai dengan hasil recall 24

● Nafsu makan : Baik jam: energi 40,8% (asupan kurang),

Protein : 66% ( Kurang )
● Suplemen / herbal : Amlodepin protein 66% (asupan kurang), KH
2x5mg Lemak : 82% ( Ringan )
18,3% (asupan kurang), sedangkan
● Riwayat Edukasi Gizi : Pasien KH : 18,3% ( Kurang )
pernah mendapatkan informasi gizi
lemak dalam kategori defisit
untuk ibu hamil di puskesmas.
Namun, pasien belum dapat ringan yaitu 82%
menjalankan anjuran gizi seimbang MRS
ibu hamil yang diberikan karena Energi : 43% ( Kurang )
imformasi yang didapatkan hanya
satu kali dan juga karena faktor Protein : 51% ( Kurang )
ekonomi.
Lemak : 80% ( Ringan )
● Kebiasaan makan dahulu : SMRS
frekuensi makan pasien 3x makan
KH : 50% ( Kurang )
utama dan 1-2x selingan yang terdiri
dari makan pagi, siang, malam dan
selingan 2 buah pisang.
● Hasil Recall 24 jam :
Hasil recall asupan makan pasien
sebelum MSR energi 724,8 kkal,
protein 35,2 gram, lemak 16,5 gram,

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | batch 5 | 31 Oktober - 4 November 2022
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

dan karbohidrat 66,6 gram.

5. Riwayat Personal
Keluhan Utama : Hamil cukup bulan, Data Obat: Amlodepin 2x5 mg
pasien keluar air-air
yang banyak dari
kemaluan, keluar
Lainnya :
lendir bercampur
darah, nyeri pinggang
menjalar ke ari-ari.
Bengkak pada kaki
dan tangan.

Keluhan MRS : nyeri pinggang, dan

banyak mengeluarkan
air-air dari vagina.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Ibu pasien menderita

hipertensi

Riwayat penyakit dahulu :

- Pasien pernah mengalami

preeklampsia sebelumnya
pada kehamilan anak
kedua.

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | batch 5 | 31 Oktober - 4 November 2022
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

Riwayat Sosial Budaya :

- Status sosek dan gizi Menengah

kebawah
- Status reproduksi : menarche usia
12 th, siklus haid ,
- Status pernikahan : 1x, lama 7
tahun
- Status persalinan : 1) Anak
pertama perempuan BBL 2700
gr, partus spontan,bayi sehat
berat badan kurang.
- Jumlah Anak : 1 ( usia 5 tahun )
- Usia saat menikah : 24 tahun

Sosial Ekonomi : pasien merupakan

anak ke 2 dari 5
bersaudara. Suami
pasien bekerja
sebagai pekerja
tambang. Anak
pertama berusia 5
tahun.

Situasi Rumah/Hidup:

Pasien tinggal dirumah sederhana

dan didaerah pedesaan.

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | batch 5 | 31 Oktober - 4 November 2022
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

Agama : Kristen

DIAGNOSA GIZI / NUTRITIONAL DIAGNOSIS

(Diagnosa Gizi -NI/NC/NB : Masalah . . . berkaitan dengan . . . ditandai oleh . . .)
a. Domain Inteke
NI.2.1 Asupan oral tidak adekuat dengan nyeri kepala dan sesak (preeklampsia Berat) ditandai
dengan asupan total energi yang tidak mencukupi yaitu, Energi : (43%), P : (51 %), L :
(80%) dan KH : (50 %).

NI.5.1 Peningkatan Kebutuhan berkaitan dengan operasi caesar sesudah melahirkan ditandai
dengan kadar hemoglobin 12,3 gr/dL rendah

NI.5.1 Peningkatan Kebutuhan berkaitan dengan operasi caesar sesudah melahirkan ditandai
dengan kadar hemoglobin 12,3 gr/dL rendah

b. Domain klinis
NC.2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan adanya gangguan hati ditandai
dengan HbsAg positif dan SGOT, SGPT tinggi.

RENCANA INTERVENSI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Pasien : BB yang digunakan : BBI = (TB-100)-10%

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | batch 5 | 31 Oktober - 4 November 2022
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

Energi = (150-100)-10%
BMR : (10 x BB) + (6,25 x tb) – (5 x U) – 161 = 45 kg
: (10 x 50) + (6,25 x 150) – (5 x 37) - 161
: 500 + 937,5 – 185- 161

: 1.091,5 kkal

TEE : 1.091,5 x FA x FS

: 1.091,5 x 1,2 x 1,1

:1.440,78 kkal

Kebutuhan zat gizi makro

15 % x 1.440,78 k kal
Protein : 4
= 54,02 gr

15 % x 1.440,78 kal
Lemak : 9
= 24,01 gr

70 % x 1.440,78 kal
Kh : 4
= 252,13 gr

Kebutuhan Zat Gizi (jumlah & prosentase)

Energi : 1.440,78 kkal
Protein : 54,02 gram

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | batch 5 | 31 Oktober - 4 November 2022
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

Lemak : 24,01 gram

KH : 252,13 gram

INTERVENSI GIZI / NUTRITION INTERVENTION

Diagnosis Gizi ke-
1. NI.2.1 Asupan oral
tidak adekuat dengan
nyeri kepala dan
sesak(preeklampsia
Berat) ditandai dengan
asupan total energi yang
tidak mencukupi yaitu,
Energi : (43%), P : (51
%), L : (80%) dan KH :
(50 %)
Tujuan Intervensi Deksripsi Intervensi-ND/NE/NC/RC-
(intervensi Diet : Tujuan, Jenis, Prinsip Diet,
Makanan, dsb
Intervensi Edukasi/Konseling : topik, sasaran, media,
durasi
Intervensi Kolaborasi : bentuk kolaborasi)
Memberikan asupan sesuai Jenis diet : Diet Hati III
kebutuhan yang rendah
lemak untuk mencegah
perlemakan hati

2. NI.5.1 Peningkatan Memberikan asupan sesuai Frekuensi makan:

Kebutuhan berkaitan kebutuhan pasien.
3x makanan utama 2x Selingan
dengan operasi
caesar sesudah
melahirkan ditandai
dengan kadar
hemoglobin rendah

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | batch 5 | 31 Oktober - 4 November 2022
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

12,3 g/dL

3. NC.2.2 Perubahan Menurunkan kadar SGOT Syarat Diet :

nilai laboratorium
terkait gizi berkaitan
dengan adanya
gangguan hati
ditandai dengan
HbsAg positif dan
SGOT SGPT tinggi
dan SGPT 1. Energi diberikan sebesar 1.440,78 kkal
2. Protein diberikan 15% dari kebutuhan energi
total yaitu 54,02 gram
3. Lemak diberikan cukup yaitu 15% dari
kebutuhan energi total yaitu 24,01 gram
4. KH diberikan 70% sisa dari kebutuhan energi
total yaitu 252,13 gram
5. Bentuk makanan disesuaikan dengan
kemampuan saluran cerna
6. Pemberian garam dibatasi untuk menghindari
peningkatan TD.

Edukasi:

Diberikan dalam bentuk konseling dengan pasien

sendiri untuk memotivasi pasien agar mau mematuhi
diet yang diberikan untuk mempercepat proses
penyembuhan. Materi yang diberikan meliputi
pengaturan jam makan, pengaturan porsi makan,
makanan yang boleh di konsumsi dan yang tidak
boleh dikonsumsi.

Pemesanan Diet Perubahan Diet (opt.)

Jenis : Biasa

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | batch 5 | 31 Oktober - 4 November 2022
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

Bentuk : Nasi
Ekstra : Ekstra makanan rendah garam dan
RENCANA MONITORING & EVALUASI
Indikator Parameter & Waktu Target
Pelaksanaan
(A/B/C/D/E) Metode / Alat Ukur
1. Kreatinin, SGOT,SGPT Hasil lab/analis 3x/minggu Sampai Kadar Kreatinin,
dan HbsAg SGOT,SGPT dan HbsAg mencapai
normal
5. TD Sampai mencapai normal (120/80)
Spigmanometer
Setiap hari

MONITORING & EVALUATION

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Antropometri :

Biokimia :

Fisik-Klinis :

Asupan Makan :

Lain – Lain :

Interpretasi monitoring dan evaluasi :

Materi Konseling Gizi TTD Tenaga

Gizi,

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | batch 5 | 31 Oktober - 4 November 2022
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

- Menjelaskan tentang diet hati yang diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. Diet hati
bertujuan untuk memeberikan asupan guna mempercepata perbaikan hati tanpa
memperberat kerja hati, meningkatkan regenerasi jaringan hati dan mencegah kerusakan
lebih lanjut, mencegah terjadi penurunan berat badan, dan mencegah/ mengurangi asites,
( )
varises esofagus, dan hipertensi portal.
Diet hati diberikan dengan syarat energi tinggi untuk mencegah pemecahan protein,
lemak cukup dalam bentuk yang mudah dicerna atau dalam bentuk emulsi, protein agak
tinggi 1,25 – 1,5 g/kg BB agar terjadi anabolisme protein. Protein nabati memberikan
keuntungan karena mengandung serat yang dapat mempercepat pengeluaran amoniak
melalui feses. Namun, sering timbul keluhan berupa rasa kembung dan penuh.
Diet hati III diberikan kepada pasien hepatitis dan sirosis yang nafsu makannya telah
baik, telah dapat menerim a protein, lemak, mineral dan vitamin tapi tinggi karbohidrat
Bahan makanan yang dianjurkan untuk penderita hepatitis :
1. Sumber karbohidrat : nasi, mie, kentang, bihun,
havermout, gula, sirup, madu
2. Protein hewani : telur , susu, daging sapi
tanpa lemak, ayam tanpa
kulit, ikan dan yogurt.
3. Protein nabati : tahu, tempe, kacang hijau,
tofu.
4. Sayuran : bayam, wortel, mentimun,
tomat, labu dll
5. Buah : mangga, apel, pear, pisang,
semangka, melon dll

Bahan makanan yang tidak dianjurkan untuk penderita hepatitis :

1. Sumber karbohidrat :Beras ketan, ubi, singkong

2. Protein Hewani : Daging berlemak, daging

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | batch 5 | 31 Oktober - 4 November 2022
 Formulir NCP
Pelatihan Nutrition Care Process (Basic)

kambing, daging babi,

daging yang diawetkan

seperti ham, sosis,

kornet,sarden, dll

3.  Protein Nabati : Kacang merah, kacang

tanah

4. Sayuran : Sayuran bergas seperti kol, sawi, lobak

Sayuran berserat tinggi seperti daun
singkong, daun katuk, lembayung, nangka
muda. Sayuran yang diawetkan seperti
asinan sayuran, sayur kalengan.

5. Buah : Durian, salak, nangka,

alpukat, nanas

6. Bumbu Cabe, terasi, petis, tauco, vetsin, kecap asin

b. Sasaran : Pasien dan Keluarga

Food and Nutrition Life Skill Center | Pelatihan Nutrition Care Process (Basic) | batch 5 | 31 Oktober - 4 November 2022