DOKUMEN ASUHAN GIZI RS RAWAT INAP DEWASA

Nama : Tanggal Pengkajian :

No. Register : Usia :
Ruang : JK :
Diagnosa Penyakit : Tgl MRS :

SKRINING GIZI LANJUT/ NUTRITIONAL SCREENING

Alat Skrining : Skor : Kesimpulan Interpretasi :
Beresiko malnutrisi / tidak

PENGKAJIAN GIZI / NUTRITIONAL ASSESMENT

1. Antropometri
BB aktual / estimasi : kg TB Lila : cm Status Gizi : Kesimpulan Interpretasi :
aktual / estimasi : cm Tinggi Lutut : cm
IMT : kg/m2 Lainnya :
BB sebelum : kg
Perubahan BB : %

2. Biokimia / Pemeriksaan Lab Lainnya

Kesimpulan Interpretasi :

3. FIsik-Klinis terkait Gizi & Gangguan Saluran Cerna (GIT)

Kondisi fisik-klinis : Gangguan GIT (√) : Kesimpulan Interpretasi :
Kesadaran : ( ) Tidak ada
TD : ( ) Mual
S :
N : ( ) Muntah
Lainnya : ( ) Diare
( ) Konstipasi
( ) Sulit Mengunyah/Menelan
( ) Lain-lain :
TD : Tekanan darah, S : Suhu, N : Nadi

4. Riwayat Makan dan Diet Kesimpulan Interpretasi :

 Pola makan harian : kali % Pemenuhan Asupan makanan (Recall ) :
 Alergi :
 Pantangan :
 Diet tertentu :
 Nafsu makan :
 Suplemen / herbal :
 Riwayat Edukasi Gizi :
 Kebiasaan makan dahulu :

5. Riwayat Personal
Keluhan MRS : Data Obat / Pengobatan :

Riwayat Penyakit :
Diabetes (+/-), Hipertensi (+/-), Hemodialisa
(+/-), Lainnya :

Sosial Ekonomi :

DIAGNOSA GIZI / NUTRITIONAL DIAGNOSIS

(Diagnosa Gizi -NI/NC/NB : Masalah . . . berkaitan dengan . . . ditandai oleh . . .)
1. NI 1.3 kelebihan asupan energi ditandai dengan hasil recall dimana energinya adalah 112%
2. NI 2.9 Keterbatasan penerimaan makanan/komposisi parenteral tidak tepat ditandai gangguan saluran cerna yaitu mual dan
muntah
3. NI 5.2 asupan lemak berlebih ditandai oleh hasil recall dimana lemaknya adalah 312%
4. NI 57.2 Asupan protein berlebih ditandai oleh hasil recall dimana proteinnya adalah

RENCANA INTERVENSI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Pasien : BB yang digunakan :

Kebutuhan Zat Gizi (jumlah & prosentase)

Energi :
Protein :
Lemak :
KH :
INTERVENSI GIZI / NUTRITION INTERVENTION
Diagnosis Tujuan Intervensi Deksripsi Intervensi-ND/NE/NC/RC-
Gizi ke- (intervensi Diet : Tujuan, Jenis, Prinsip Diet, Makanan, dsb
Intervensi Edukasi/Konseling : topik, sasaran, media, durasi
Intervensi Kolaborasi : bentuk kolaborasi)
1
2
3
Pemesanan Diet Perubahan Diet (opt.)
Jenis :
Bentuk :
Ekstra :
RENCANA MONITORING & EVALUASI
Indikator Parameter & Waktu Pelaksanaan Target
(A/B/C/D/E) Metode / Alat Ukur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
MONITORING & EVALUATION
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Antropometri :

Biokimia :

Fisik-Klinis :

Asupan Makan :

Lain – Lain :

Interpretasi monitoring dan evaluasi :

Materi Konseling Gizi TTD Tenaga Gizi,

( )