MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

No Uraian Skor
1. Apakahpasienmengalamipenurunanberat badan yang
tidakdiinginkandalam 6 bulanterakhir?
 Tidak 0

 Tidak Yakin (adatanda baju menjadilebihlonggar) 2

 Ya, adapenurunan BB sebanyak:

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 g 3
>15 kg 4

 Tidaktahuberapa kg penurunannya 2
2. Apakahasupanmakanpasienberkurangkarenapenurunannafsumakan/
kesulitanmenerimamakanan?
 Tidak 0

 Ya 1
Total skor
3

Kesimpulan:
Skor ≥2 pasien berisiko malnutrisi, perlu dilakukan pengkajian gizi oleh tenaga gizi
 DOKUMEN ASUHAN GIZI RS RAWAT INAP DEWASA
Nama : Tanggal Pengkajian :

No. Register : Usia :

Ruang : JK :

Diagnosa Penyakit : Tgl MRS :

SKRINING GIZI LANJUT/ NUTRITIONAL SCREENING

Alat Skrining : Skor : Kesimpulan Interpretasi :

Beresiko malnutrisi / tidak

PENGKAJIAN GIZI / NUTRITIONAL ASSESMENT

1. Antropometri

BB aktual / estimasi :… Lila : ….. cm Status Gizi : Kesimpulan Interpretasi :

kg
Tinggi Lutut : ……cm ……………
TB aktual / estimasi:…
cm

IMT : -kg/m2

BB sebelum : kg

Perubahan BB : %

2. Biokimia / Pemeriksaan Lab Lainnya

Kesimpulan Interpretasi :
3. FIsik-Klinis terkait Gizi & Gangguan Saluran Cerna (GIT)

Kondisi fisik-klinis : Gangguan GIT (√) : Kesimpulan Interpretasi :

KU : ( ) Tidak ada ……………..

TD :… mmHg (↑) ( ) Mual

S :… 0C ( ) Muntah
N :………. x /menit ( ) Diare
Lainnya : ( ) Konstipasi

( ) Sulit Mengunyah/Menelan
KU : keadaan umum
( ) Lain-lain :
TD : Tekanan darah, S : Suhu,
N : Nadi

4. Riwayat Makan dan Diet Kesimpulan Interpretasi :

 Pola makan harian : ……… % Pemenuhan Asupan makanan

(Recall ) :
…..
 Alergi :…….. E = (…. kkal / …. kkal) x 100% = …%

 Pantangan :……….. P = (… g / … g) x 100% = … %

 Diet tertentu :……..

L = (… g / … g) x 100% = … %

 Nafsu makan :……..

KH = (… g / … g) x 100% =… %

 Suplemen / herbal :………

 Riwayat Edukasi Gizi :………

 Kebiasaan makan dahulu :……..

Hasil SQ-FFQ : rata-rata asupan ………….

5. Riwayat Personal

Keluhan MRS : …………… Data Obat / Pengobatan :……..

Lainnya :

Riwayat Penyakit :

Diabetes (+/-), Hipertensi (+/-), Hemodialisa (+/-),

Sosial Ekonomi : ….

DIAGNOSA GIZI / NUTRITIONAL DIAGNOSIS

(Diagnosa Gizi -NI/NC/NB : Masalah . . . berkaitan dengan . . . ditandai oleh . . .)

1.

2.

3.
 RENCANA INTERVENSI

Perhitungan Kebutuhan Gizi Pasien : BB yang digunakan : ….

E = ……..

P = …….

L = ……..

KH = …………

Kebutuhan Zat Gizi (jumlah & prosentase)

Energi :…. kkal

Protein :…. gr (9.1%)

Lemak :…. gr (25%)

KH : … gr (65.9%)

INTERVENSI GIZI / NUTRITION INTERVENTION

Diagnosis Tujuan Intervensi Deksripsi Intervensi-ND/NE/NC/RC-

Gizi ke-
(Diet : Jenis Diet, Prinsip Diet, Makanan, dsb
Edukasi/Konseling : topik, sasaran, media, durasi

Kolaborasi : bentuk kolaborasi)

1 Makanan utama dan snack

Jenis Diet : ………….

Prinsip diet: ……….

2
 Tujuan Diet:…………

Syarat Diet:………

dst Sasaran edukasi : ……….

Media : ……….

Topic : ………………

Pemesanan Diet Perubahan Diet (opt.)

Jenis :……

Bentuk :…….
Ekstra :

RENCANA MONITORING & EVALUASI

Indikator Parameter & Waktu Target

Pelaksanaan
(A/B/C/D/E) Metode / Alat Ukur

1. Antropometri

2. Biokimia

3. Fisik/klinis

4. Asupan makan

MONITORING & EVALUATION

Tgl : / Tgl : / Tgl : / Tgl : /

Antropometri :

Biokimia :

Fisik-Klinis :

Suhu

TD

Nadi

Asupan Makan :

Energi

P
L

KH

Lain – Lain :

Pengetahuan terkait
penyakit ginjal

Interpretasi monitoring dan evaluasi :

Materi Konseling Gizi

TTD Tenaga Gizi,

( )