KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN

PANTI AGAPE
Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

(diisi saat pasien pertama kali datang ke klinik)

Nama Pasien : Nomor Kartu BPJS :

: No. Rekam Medik :
Umur/ Tanggal Lahir : Status : BPJS / UMUM
J/K : Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………
.....................................................................................……………………
…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga: …………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : …………………………………………………………………………………
Riwayat Pengobatan : ……………........………...……………………………………………………
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah: mmHg Nadi : x/menit Suhu: O
C Frek. Nafas : x/menit S
4) Antropometri
Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm IMT (BB/TB)2: Status Gizi:

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Sk
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
longgar (skor 2) terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di
 Ya, BB turun : KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
 1 – 5 kg (skor 1) Atau
 6 – 10 kg (skor 2) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama
 11 – 15 kg (skor 3) 3 bulan terakhir?
 > 15 kg (skor 4)  Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
tidak ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari dalam
 Tidak (skor 0) seminggu terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □T
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami nultrisi? □
malnutrisi? Antara lain :
Antara lain : Diare kronik/ suspect penyakit jantung
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi
fungsi tiroid/ kanker/ lainnya ……………………… bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..

Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

6) RESIKO JATUH
ANAK-ANAK NILAI SKOR DEWASA SKALA
(HUMPTY DUMPTY FALL (MORSE FALL SCALE)
SCALE)
Umur Riwayat jatuh < 3 bulan Tidak 0
< 3 tahun 4 Ya 25
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
 > 13 tahun 1
Jenis Kelamin Penyakit penyerta Tidak 0
Laki-laki 2 Ya 15
Perempuan 1
Diagnosis Menggunakan alat bantu jalan
Diagnosis neurologi 4 a. Bed rest/ dibantu perawat 0
Perubahan oksigenasi 3 b. Kruk / tongkat / walker 15
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb)
Ganggaun perilaku/ psikiatri 2 c. Berpegangan pada benda- 30
benda di sekiter (kursi,
Diagnosis lainnya 1 lemari, meja)
Gangguan Kognitif Pemakaian infuse/ obat IV/ Tidak 0
heparin
Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Lupa akan adanya 2 Ya 20
keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Faktor Lingkungan Gaya berjalan/ berpindah
Respon terhadap operasi/
obat penangan/ efek anestesi
Riwayat jatuh 4 a. Normal/ bed rest. Immobile 0
(tidak daat bergerak
sendiri)
Pasien menggunakan alat 3 b. Lemah (tidak bertenaga) 10
bantu
Pasien diletakkan di tempat 2 c. Gangguan/ tidak normal 20
tidur
Area di luar rumah sakit 1
Penggunaan obat-obatan Status mental
Penggunaan multipel: sedatif, 3 a. Lansia menyadari kondisi 0
obat hipnosis, berturat, dirinya
fenotiazin, antidepresan,
pencahar, diaretik, narkose
Penggunaan salah satu obat 2 b. Lansia mengalami 15
di atas keterbatasan daya ingat
Penggunaan medikasi 1
lainnya / tidak amedikasi
Total Skor Total Skor
 Resiko rendah ( 7-11)  Resiko rendah ( 0 – 24)
 Resiko Tinggi ( > 12)  Resiko sedang ( 25–44)
 Resiko tinggi ( > 45)

7) Pengkajian Nyeri
PENGKAJIAN NYERI
SKALA NYERI DEWASA
Tidak nyeri ( 0 )
Ringan ( 1 – 3 )
Sedang ( 4 – 6 )
Berat ( 7 – 10 ) Tidak nyeri sedikit nyeri sedikit lebih nyeri Lebih nyeri Sangat nyeri

SKRINING NYERI UNTUK ANAK <6 TAHUN (FLACC)

Pengkajian 0 1 2

Tersenyum / tidak Terkadang menangis/ Sering menggelar dagu dan

Wajah
ada menarik diri megatup rahang
Gerakan normal / Kaki dibuat menendang/
Kaki Tidak tenang/ tegang
mudah bergerak menarik diri
 Tidur, posisi normal Gerak menggeliat / Melengkungkan punggung/
Aktivitas
mudah bergerak berguling kaku kaku/ mengentak
Tidak menangis Mengerang / merengek- Menangis terus-terusan,
Menangis
(bangun/ tidur) rengek terisak menjerit
Bersuara normal / Tenang bila ditepuk,
Bersuara Sulit untuk menangkan
tenang digendong atau diajak

JUMLAH SKO

Skala : 0 = Nyaman, 2-3= Nyeri ringan, 4-6 = nyeri sedang, 7-10= Nyeri berat

8) Status Generalis
a. Kepala / Leher : ..........................................................................................................................
b. Thorax : ..........................................................................................................................
c. Abdomen : ..........................................................................................................................
d. Ekstremitas : ….......................................................................................................................
e. Lainnya : ….......................................................................................................................

9) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………

……………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………

……………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan

A. Rencana Tindakan / Pengobatan :

B. Rencana Edukasi

C. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal :
□ lainnya:

D. Rencana Rujukan

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________ ________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tan
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN
PANTI AGAPE
Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

(diisi saat pasien pertama kali datang ke klinik)
Nama Pasien : Nomor Kartu KIS :
Nama KK : No. Rekam Medik :
Umur/ Tanggal Lahir : Status : KIS / UMUM
J/K : Alamat :
Tgl : Jam :
PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :
………………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir :
………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang
identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin
Panti Agape untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan /
asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya
yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap
prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang
akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan
memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi
kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Klinik Pratama Rawat Inap
dan Bersalin Panti Agape, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin Panti Agape
untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan
proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin Panti Agape
untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut
ini :
a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Klinik Pratama Rawat Inap
dan Bersalin Panti Agape melalui media informasi yang disediakan oleh petugas klinik.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN KLINIK
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan
oleh pihak klinik, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Grobogan,.........................
Petugas Pasien/Wali Pasien

............................. ...................................................
TTD dan Nama Terang TTD dan Nama Terang