PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS PERAWATAN TILEY
Jl. Poros Wayabula-Daruba Desa Tiley Kec. Morotai Selatan Barat 97771
Email: puskesmastiley2016@gmail.com Telp. 085341987898

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

(diisi saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)

Nama Pasien : Nomor Kartu KIS :

Nama KK : No. Rekam Medik :
Umur/ Tanggal Lahir : Status : KIS / UMUM
J/K : Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………..……
.....................................................................................………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga: …………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Pengobatan : ……………........………...…………………………………………………………………….….
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Nadi : Suhu: Frek.
Darah : mmHg x/menit O
C Nafas :
x/menit
4) Antropometri
Berat Tinggi IMT Status
Badan : kg Badan : cm (BB/TB)2: Gizi:

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
longgar (skor 2) terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di
 Ya, BB turun : KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
 1 – 5 kg (skor 1) Atau
 6 – 10 kg (skor 2) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama
 11 – 15 kg (skor 3) 3 bulan terakhir?
 > 15 kg (skor 4)  Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
tidak ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari dalam
 Tidak (skor 0) seminggu terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami nultrisi? □ Ya
malnutrisi? Antara lain :
Antara lain : Diare kronik/ suspect penyakit jantung
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi
fungsi tiroid/ kanker/ lainnya ……………………… bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..

Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
 5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .......................................................................................................................................................
b. Thorax : .......................................................................................................................................................
c. Abdomen : .......................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : ….......................................................................................................................................
e. Lainnya : …...................................................................................................................................................

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………

……………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………

……………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan

A. Rencana Tindakan / Pengobatan :

B. Rencana Edukasi

C. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal :
□ lainnya:

D. Rencana Rujukan

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PERAWATAN TILEY
Jl. Poros Wayabula-Daruba Desa Tiley Kec. Morotai Selatan Barat 97771
Email: puskesmastiley2016@gmail.com Telp. 085341987898

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

(diisi saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)
Nama Pasien : Nomor Kartu KIS :
Nama KK : No. Rekam Medik :
Umur/ Tanggal Lahir : Status : KIS / UMUM
J/K : Alamat :
Tgl : Jam :
PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :
………………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir :
………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang
identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
2. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Tiley untuk melakukan
pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
3. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang
dilakukan kepada saya.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur
atau terapi yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang
akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan
pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan
saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Tiley, akan terjamin
kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Tiley untuk memberikan informasi terkait
kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan
sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Tiley untuk memberikan informasi tentang
kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. …………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Tiley melalui
media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan
oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang
berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Tiley,.........................
Petugas Pasien/Wali Pasien

............................. ...................................................
TTD dan Nama Terang TTD dan Nama Terang