KLINIK QUALITA MEDIKA SURABYA

JL.Pucang sewu no 41 Surabaya,

(031)5033531

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN NO.REKAM MEDIS

PENGKAJIAN AWAL

NAMA : TANGGAL LAHIR :

ALAMAT : JENIS KELAMIN : L/P

RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Dahulu :
sopo
PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : GCS : BB :
Tekanan Darah : mmHg Frekuensi Nadi : x/menit TB :
Frekuensi Napas : x/menit Suhu Tubuh : ◦C

Sistem Pernapasan
a. Keluhan Sesak Nyeri Batuk Gangguan polo napas
b. Suara Napas Reguler Ireguler Gangguan pertukaran gas
c. Irama Napas Rochi Wheezing Vesikuler Ketidakefektifan jalan
Bronchovesikuler napas

Sistem Kardiovaskuler
a. Nyeri dada Ya Tidak Gangguan tidur
b. Suara Jantung Normal Tidak Normal Nyeri
c. CRT <3 >3 Penurunan curah jantung
d. JVP Normal Meningkat Gangguan perfusi jaringan
Intoleransi aktivitasi

Sistem Persyarafan
a. Keluhan pusing Ya Tidak Gangguan perfusi jaringan serebal
b. Kesadaran Composmetis Apatis Somnolen Resiko TIK meningkat
Sopor Coma Resiko Cidera
c. Pupil Isokor Anisokor Gangguan komunikasi verbal
d. Skelara Ikterik Non Ikterik Perdarahan Keterbatasan mobilitas fisik
e. Kaku kuduk Ya Tidak Gangguan persepsi sensorik
f. Kelumpuhan Ya Tidak
g. Gangguan Ya Tidak
persepsi sensorik
Sistem Eksresi
a. Keluhan kencing menetas anuri Nocturi Perubahan pola eliminasi
Oliguria Poliuria Retensiuri Incontensia uri/alvi
Gros Hematuri Disuri Kateter Pola BAB/BAK
Cystostomi Incontensi uri Resiko terjadinya retensio uri
b. Produksi Urin : cc/hari BAK : x/hari Resiko Infeksi
c. Warna : Bau : Nyeri

Sistem Pencernaan
a. Mulut Nyeri telan Nyeri tenggorokan Gangguan menelan
b.Abdomen Nyer tekan Distensi Diare
Ascites Pembengkakan Kekurangan/Kelebihan volume
c. BAB : x/hari cairana
Konsistensi Keras Lunak Cair Darah Kekurangan/Kelebihan Nutrisi
d.Frekuensi makan : x/hari Resiko keganasan

Sistem Muskuloskaletal (Tulang-Otot-Integumen)

a. Pergerakan sendi Bebas Terbatas Gangguan mobilitas fisik
b. Akaral Hangat Panas Dingin Gangguan intergritas kulit
c. Patah tulang Gangguan citra tubuh
d. Eketernal fiksasi di Kurangnya perawatan
Peradangan Luka Nyeri
Deformitas Nyeri
e. Kekuatan otot Kuat Lemah
f. Tugor Baik Buruk

Sistem Produksi
Laki-laki
a. Kelamin : Bentuk Normal Tidak normal Perubahan pola seksual
Perempuan : perdarahan
a.Payudara : Bentuk Simetris Asimetris Gangguan Konsepsi
Benjolan Tidak ada Ada Gangguan rasa nyaman
b.Kelamin : Bentuk Normal Tidak normal
c. Keputihan : Tidak ada Ada
d.Siklus haid : …… hari Teratur Tidak teratur

Data Psikologis, sosial, dan Spiritual

a. Psikologis Takut Sedih Marah Cemas
Gelisah Gangguang interaksi sosial
b. Sosiologis Komunikasi Baik Komunikasi Tidak Baik Menarik diri
c. Spiritual Perlu dibantu Lain-lain Keterbatasan dalam m inspirasi

Hambatan Diri
a. Jika Ada Bahasa Tuna Rungu Tuna Wicara
Cacat Fisik Budaya Tuna Netra

Data Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium yang Penting