PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AMPALU
Korong Toboh Nagari Lareh Nan Panjang Kec.VII Koto Sungai Sarik
Email : puskesmasampaluhc2008@yahoo.com Kode pos 25573

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : …………………….

Jam : ……………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb) Nomor Rekam
Medis : …………………………………….................................
Nama : ………………………..…………………………………
No. NIK : …………………………….............................................
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ....................................................
Agama : ....................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………........
Alamat : ……………………….…………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □
Duda Nama Suami / Istri : ………………………………………
Pembayaran : □ Umum □ BPJS
No. Peserta : ……………………………..

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap...................................................................................................................................L / P
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri /...........................................................(nama pasien yang
identitasnya tersebut di atas)

Menyatakan

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Sungai Sarik untuk melakukan pemeriksaan dan
memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan
atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi
yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan
kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan /
tindakan kepada saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Ampalu akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ampalu untuk memberikan informasi terkait kondisi
kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (BPJS dan sebagainya).
 III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas Ampalu
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi,adil,jujur dan tanpa dikriminasi
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efesien
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai surat izin
praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas
7. Mendapatkan privasi kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
8. Mendapatkan informasi meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan
9. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang diderita
10. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis
11. Menjalani ibadah sesuai agama atau kepercayaan ysng dianutnya selama hal itu tidak menganggu
pasien lainnnya
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas Ampalu
13. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan Puskesmas Sungai Sariak terhadap dirinya
14. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya

KEWAJIBAN PASIEN :
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas Sungai Sariak
2. Mematuhi segala instruksi dokter dan tenaga kesehatan dalam pengobatannya
3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter
yang merawat
4. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuat
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Ampalu melalui media
informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.

IV. INFORMASI UMUM TENTANG PELAYANAN PUSKESMAS

Saya telah memahami tentang informasi jenis pelayanan, tarif pelayanan,alur pendaftaran, alur pelayanan,
jadwal pelayanan, jam buka-tutup, ketersediaan tempat tidur (apabila pasien dirawat), biaya pengobatan dan biaya
tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan
yang berlaku.

Demikian Persetujuan Umum (General Consent) ini telah saya baca dan saya pahami.

……………….., …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………… ………………………..……………………………
……….. ………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN
RAWAT JALAN

Nama Pasien : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :

…………………………………………. ……………………………... …………………………
Ruang Pelayanan : Tanggal : Jam :
……………………………………… …………………………… ……………………….

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………........................................
…….. ............
Keluhan Tambahan :
……………………………………………………………………………………........................................
…….. ............

Riwayat Penyakit Dahulu :

……………………………………………………………………………………........................................
…….. ............
Riwayat Penyakit Keluarga :
……………………………………………………………………………………........................................
…….. ............
Riwayat Alergi :
……………………………………………………………………………………........................................
…….. ............
Kebiasaan :
……………………………………………………………………………………........................................
…….. ............
Tindakan / terapi yang pernah dijalani :
……………………………………………………………………………………........................................
…….. ............
Obat yang sedang dikonsumsi :
……………………………………………………………………………………........................................
…….. ............
Riwayat Penyakit Sekarang :
……………………………………………………………………………………........................................
…….. ............
SKALA NYERI

2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M:
………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. ……………..… x/ ………..………… …………..…… x/
.mmHg menit …. oC menit
 4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: Lingkar Perut :
…………………… …………………… …………………… ……………………
. Kg . Cm …….. .Cm

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun
Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
diinginkan selama 6 bulan terakhir?
□ Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)
□ Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (skor 2)
□ Ya, BB turun :
□ 1 – 5 kg (skor 1)
□ 6 – 10 kg (skor 2)
□ 11 – 15 kg (skor 3)
□ > 15 kg (skor 4)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan?
□ Tidak (skor 0)
□ Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien □

beresiko mengalami malnutrisi? Tidak
Antara lain : □ Ya
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/ lainnya
………………………
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli
gizi

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher :
.................................................................................................................................

b. Thorax :
.................................................................................................................................

c. Abdomen :
.................................................................................................................................

d. Ekstremitas :
.................................................................................................................................

e. Lainnya :
.................................................................................................................................
6) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah
□ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Minang
□ lainnya ………………….
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Pemeriksaan Penunjang Lain :
………………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… ………………………………………
(ICDX...................) ………………………………………
(ICDX...................) ………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
B. Rencana Edukasi : ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
C. Rencana Konsultasi : ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
D. Rencana Monitoring : ………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
□ lainnya : ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
E. Rencana Rujukan ………………………………………
Rujuk ke RS : ………………………………………… ………………………………………
Ruangan : ……………………………………………. ………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan