PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PADANG SAGO
Korong Kapuh Nagari Koto Baru Kecamatan Padang Sago Kode Pos 25574
Email: padangsago18@gmail.com

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : …………………….

Jam : …………………….
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomor Rekam Medis : …………………………………….................................
Nama : ………………………..…………………………………
No. NIK : …………………………….............................................
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ....................................................
Agama : ....................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………........
Alamat : ……………………….…………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : ………………………………………
Pembayaran : □ Umum □ BPJS
No. Peserta : ……………………………..

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap.........................................................................................................L / P
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri /............................................(nama pasien yang
identitasnya tersebut di atas)

Menyatakan

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Padang Sago untuk
melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan
lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur
atau terapi yang akan diberikan kepada saya.
 b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan
diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan
pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi
kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Padang Sago
akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Padang Sago untuk memberikan informasi
terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi
(BPJS dan sebagainya).

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas
Padang Sago.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan kebutuhan medis.
5. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapat.
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
(isi rekam medik).
8. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan/tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap dirinya.
9. Memberikan persetujuan atau menolak sebagian atau seluruh tindakan yang akan diberikan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang diderita setelah menerima dan memahami
informasi mengenai tindakan tersebut secara lengkap dengan pengecualian yang diatur
dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
10.Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianut selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
11.Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan di Puskesmas Padang
Sago.
12.Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.

KEWAJIBAN PASIEN :
1. Menaati segala peraturan dan tata tertib di Puskesmas Padang Sago.
2. Memetuhi segala instruksi Dokter Dan perawat dalam pengobatannya
3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada
Dokter yang merawat.
4. Mematuhi hal-hal yang telah disepakati/diperjanjikan.
5. Menjaga kebersihan, keindahan, keamanan di Puskesmas Padang Sago.

Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Padang
Sago melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.

IV. INFORMASI UMUM TENTANG PELAYANAN PUSKESMAS

Saya telah memahami tentang informasi jenis pelayanan, tarif pelayanan,alur pendaftaran, alur
pelayanan, jadwal pelayanan, jam buka-tutup, ketersediaan tempat tidur (apabila pasien
 dirawat), biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Persetujuan Umum (General Consent) ini telah saya baca dan saya pahami.

……………….., …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………… ………………………..……………………………
……….. ………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PENGKAJIAN AWAL
PASIEN RAWAT JALAN

Nama Pasien : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :

…………………………………………. ……………………………... …………………………
Ruang Pelayanan : Tanggal : Jam :
……………………………………… …………………………… ……………………….

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………..
Keluhan Tambahan :
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu :
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga :
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi :
…………………………………………………………………………………………..
Kebiasaan :
…………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani :
..…………………………………………………………………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi :
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

SKALA NYERI

2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M:
………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. ……………..… x/ ………..………… …………..…… x/
.mmHg menit …. oC menit
 4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: Lingkar Perut :
…………………… …………………… …………………… ……………………
. Kg . Cm …….. .Cm

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun
Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
diinginkan selama 6 bulan terakhir?
□ Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)
□ Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (skor 2)
□ Ya, BB turun :
□ 1 – 5 kg (skor 1)
□ 6 – 10 kg (skor 2)
□ 11 – 15 kg (skor 3)
□ > 15 kg (skor 4)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan?
□ Tidak (skor 0)
□ Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien □

beresiko mengalami malnutrisi? Tidak
Antara lain : □ Ya
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/ lainnya
………………………
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli
gizi

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher :
.................................................................................................................................

.................................................................................................................................
b. Thorax :
.................................................................................................................................

.................................................................................................................................
c. Abdomen :
.................................................................................................................................

.................................................................................................................................
d. Ekstremitas :
.................................................................................................................................

.................................................................................................................................
e. Lainnya :
.................................................................................................................................

.................................................................................................................................
 6) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah
□ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Minang
□ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : Pemeriksaan Penunjang Lain :
………………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………

3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… ………………………………………
(ICDX....................) ………………………………………
………………………………………
……………………………………………………..…… ………………………………………
(ICDX....................) ………………………………………
………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………….……………………………………... ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………….…………………………………...… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………
B. Rencana Edukasi : ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
C. Rencana Konsultasi : ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
D. Rencana Monitoring : ………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
□ lainnya : ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
E. Rencana Rujukan ………………………………………
Rujuk ke RS : ………………………………………… ………………………………………
Ruangan : ……………………………………………. ………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………
………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan