KLINIK PRATAMA RH MEDICA

Jl. Trunojoyo No. 43 Penjalinan Gondanglegi Kulon – Malang No Tlp. (0341) 8571808 / 08113501867

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama : ........................................................................................(L/P)*, Umur : ....................................
Alamat : ...................................................................................................................................................
Bukti diri/ KTP : ...................................................................................................................................................

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................................................................(L/P)*, Umur : ...................................
Alamat : ..................................................................................................................................................
Bukti diri/ KTP : ..................................................................................................................................................
Selaku Pasien/ Wali Hukum Puskesmas Sitiarjo dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Sitiarjo sebagai pasien rawat jalan tergantung kepada
kebutuhan medis. Pelayanan rawat jalan dapat meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
tindakan medis dan asuhan keperawatan.
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasif atau
tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami
dan menyadari bahwa Puskesmas Sitiarjo atau Dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan
saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI DAN PRIVASI

Saya memahami Puskesmas Sitiarjo akan menjamin kerahasiaan informasi yang ada di dalam diri saya
sendiri/anak/istri/suami/ayah/ibu/keluarga saya/………………………….*, termasuk diagnosis dan hasil
pemeriksaan penunjang yang akan digunakan untuk perawatan medis.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Sitiarjo untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim asuransi/ perusahaan/ lembaga
pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Sitiarjo untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
a) .............................................................
b) .............................................................

III. HAK PENGGUNA LAYANAN

a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku di Puskesmas.
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pengguna layanan.
c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
d) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
e) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pengguna layanan terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
f) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g) Memilih petugas kesehatan bila memungkinkan.
h) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada tenaga kesehatan lain baik di dalam
maupun di luar Puskesmas.
i) Memperoleh privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya, kecuali
untuk kepentingan hukum dan klaim pertanggungan asuransi.
j) Memperoleh informasi atau penjelasan secara lengkap tentang :
1. Penyakit yang diderita;
2. Tata cara, tujuan, dan alternative tindakan;
3. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
4. Kemungkinan yang terjadi terhadap tindakan yang dilakukan;
5. Perkiraan biaya layanan.
k) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya, kecuali untuk kasus-kasus KLB ( Kejadian Luar Biasa ), kasus
yang bisa membahayakan masyarakat.

l) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.

m) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pengguna layanan lainnya.
n) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas.
o) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.
p) Memperoleh penanganan akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
IV. KEWAJIBAN PENGGUNA LAYANAN
a) Membawa kartu identitas ( KTP/KK ) dan foto copynya.
b) Membawa kartu berobat.
c) Membawa kartu BPJS beserta foto copynya untuk pengguna layanan yang memiliki kartu BPJS.
d) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan kepada petugas
kesehatan yang melayani.
e) Mematuhi nasehat dan petunjuk petugas kesehatan dalam menjalani pengobatannya.
f) Mematuhi ketentuan atau peraturan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas.
g) Membayar biaya pelayanan sesuai tarif Perda kecuali bagi pemegang kartu BPJS.
h) Memenuhi hal-hal yang telah disepakati atau perjanjian yang telah dibuatnya.

V. INFORMASI RAWAT JALAN

Saya telah menerima informasi tentang peraturan rawat jalan yang ada di Puskesmas Sitiarjo antara
lain:
a) Tidak membawa barang berharga di area Puskesmas Sitiarjo, apabila saya tetap membawa barang
berharga dan jika terjadi kehilangan maka bukan menjadi tanggung jawab pihak Puskesmas Sitiarjo.
b) Kendaraan bermotor adalah tanggung jawab pasien dan keluarga, jika terjadi kehilangan maka bukan
menjadi tanggung jawab pihak Puskesmas Sitiarjo.
c) Tidak merokok di area Puskesmas Sitiarjo.
d) Membuang sampah pada tempatnya.

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
Petugas Puskesmas Sitiarjo.

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU / TIDAK SETUJU* dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dengan kesadaran penuh.

Sitiarjo, ………………………………….
Pasien/ Keluarga/ Penanggung Jawab* Pemberi Informasi

(……………………………………………) (……………………………………..)
*Coret yang tidak perlu
 KLINIK PRATAMA RH MEDICA
Jl. Trunojoyo No. 43 Penjalinan Gondanglegi Kulon – Malang No Tlp. (0341) 8571808 / 08113501867

STATUS RAWAT JALAN

Nama : …………………………………….. No RM : ………………………….........
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………….. NIK : ……………………………….
Umur/Jenis Kelamin: ……..Hari/Bln/Thn , L / P Agama : ……………………………….
Nama KK : …………………………………….. Pekerjaan : ……………………………….
Nama Ibu : ..................................................... Pendidikan : ……………………………….
Alamat : …………………………………….. Status : ……………………………….
No HP : ……………………………….......... Umum/BPJS : .........................................
Riwayat Alergi : ........................................................................................................................

TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN TTD &

JAM (S) (O) (A) (P) NAMA
Keluhan Utama : Vital Sign : Diagnosa Rencana Layanan:
Tensi : .........../........... mmHg (ICDX)
Nadi : ....x/mnt,reg/irr/kuat/lemah
RR : ......x/mnt
Riwayat Penyakit Sekarang : Suhu : .........°C
TB : ............cm Terapi:
BB : ............kg
Pemeriksaan Fisik :

Riwayat Pengobatan :

Diagnosa Asuhan Keperawatan:

Riwayat Penyakit Dahulu : Keperawatan

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pemeriksaan Penunjang:
Edukasi:

Riwayat Biopsikososial,
Spiritual dan Kultural :

Rujukan:

PASIEN / KELUARGA SUDAH DIBERIKAN PENJELASAN DAN MEMAHAMI RANGKAIAN PEMERIKSAAN, KONDISI
KLINIS, RENCANA TERAPI YANG DIBERIKAN SERTA DILIBATKAN DALAM PEMILIHAN TINDAK LANJUT (INFORMED
CHOICE) DAN SUDAH MENYETUJUI TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN (INFORMED CONSENT)
Keluhan Utama : Vital Sign : Diagnosa Rencana Layanan:
Tensi : .........../........... mmHg (ICDX)
Nadi : ....x/mnt,reg/irr/kuat/lemah
RR : ......x/mnt
Riwayat Penyakit Sekarang : Suhu : .........°C
TB : ............cm Terapi:
BB : ............kg
Pemeriksaan Fisik :

Riwayat Pengobatan :

Diagnosa Asuhan Keperawatan:

Riwayat Penyakit Dahulu : Keperawatan

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pemeriksaan Penunjang:
Edukasi:

Riwayat Biopsikososial,
Spiritual dan Kultural :

Rujukan:

PASIEN / KELUARGA SUDAH DIBERIKAN PENJELASAN DAN MEMAHAMI RANGKAIAN PEMERIKSAAN, KONDISI
KLINIS, RENCANA TERAPI YANG DIBERIKAN SERTA DILIBATKAN DALAM PEMILIHAN TINDAK LANJUT (INFORMED
CHOICE) DAN SUDAH MENYETUJUI TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN (INFORMED CONSENT)

TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN TTD &

JAM (S) (O) (A) (P) NAMA
Keluhan Utama : Vital Sign : Diagnosa Rencana Layanan:
Tensi : .........../........... mmHg (ICDX)
Nadi : ....x/mnt,reg/irr/kuat/lemah

Riwayat Penyakit Sekarang :
RR : ......x/mnt
Suhu : .........°C
TB : ............cm Terapi:
BB : ............kg
Pemeriksaan Fisik :

Riwayat Pengobatan :
Asuhan Keperawatan:
Diagnosa
Keperawatan
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga : Pemeriksaan Penunjang: Edukasi:

Riwayat Biopsikososial,
Spiritual dan Kultural : Rujukan:

PASIEN / KELUARGA SUDAH DIBERIKAN PENJELASAN DAN MEMAHAMI RANGKAIAN PEMERIKSAAN, KONDISI
KLINIS, RENCANA TERAPI YANG DIBERIKAN SERTA DILIBATKAN DALAM PEMILIHAN TINDAK LANJUT (INFORMED
CHOICE) DAN SUDAH MENYETUJUI TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN (INFORMED CONSENT)
Keluhan Utama : Vital Sign : Diagnosa Rencana Layanan:
Tensi : .........../........... mmHg (ICDX)
Nadi : ....x/mnt,reg/irr/kuat/lemah
RR : ......x/mnt
Riwayat Penyakit Sekarang : Suhu : .........°C
TB : ............cm Terapi:
BB : ............kg
Pemeriksaan Fisik :

Riwayat Pengobatan :
Asuhan Keperawatan:

Diagnosa
Riwayat Penyakit Dahulu : Keperawatan

Riwayat Penyakit Keluarga : Edukasi:

Pemeriksaan Penunjang:

Riwayat Biopsikososial,
Spiritual dan Kultural : Rujukan:

PASIEN / KELUARGA SUDAH DIBERIKAN PENJELASAN DAN MEMAHAMI RANGKAIAN PEMERIKSAAN, KONDISI
KLINIS, RENCANA TERAPI YANG DIBERIKAN SERTA DILIBATKAN DALAM PEMILIHAN TINDAK LANJUT (INFORMED
CHOICE) DAN SUDAH MENYETUJUI TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN (INFORMED CONSENT)
Keluhan Utama : Vital Sign : Diagnosa Rencana Layanan:
Tensi : .........../........... mmHg (ICDX)
Nadi : ....x/mnt,reg/irr/kuat/lemah
RR : ......x/mnt
Riwayat Penyakit Sekarang : Suhu : .........°C
TB : ............cm Terapi:
BB : ............kg
Pemeriksaan Fisik :

Riwayat Pengobatan :
Asuhan Keperawatan:
Diagnosa
Keperawatan
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga : Edukasi:

Pemeriksaan Penunjang:

Riwayat Biopsikososial,
Spiritual dan Kultural : Rujukan:

PASIEN / KELUARGA SUDAH DIBERIKAN PENJELASAN DAN MEMAHAMI RANGKAIAN PEMERIKSAAN, KONDISI
KLINIS, RENCANA TERAPI YANG DIBERIKAN SERTA DILIBATKAN DALAM PEMILIHAN TINDAK LANJUT (INFORMED
CHOICE) DAN SUDAH MENYETUJUI TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN (INFORMED CONSENT)