Nama :

No. RM :
Tgl Lahir :
NIK :
(Tempelkan sticker identitas pasien)
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) RAWAT JALAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Umur / Jenis Kelamin : ………… tahun / (P / L)
4. No. Identitas KTP/SIM*) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adalah : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu / …………………. *) bertanggung jawab atas pasien :
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. No. Telp / HP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Umur / Jenis Kelamin : ………… tahun / (P / L)
4. No. Rekam Medis - - :
5.
6. No. Identitas KTP/SIM*) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan, mengerti dan memahami :
1. Menyetujui pasien tersebut diberikan pelayanan dan pemeriksaan kondisi pasien di IGD / Poli ………………………..
2. Bersedia diperiksa oleh dokter spesialis sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RSIA Pusura Tegalsari.
3. Bersedia dikonsulkan ke dokter spesialis lain sesuai kondisi hasil pemeriksaan.
4. Bagi peserta pihak ke-3 (jaminan asuransi) bersedia melengkapi berkas dan mengikuti aturan masing-masing
penjamin yang berlaku di RSIIA Pusura Tegalsari.
5. Bersedia mendukung terlaksananya pelayanan yang baik di RSIA Pusura Tegalsari dengan memberikan data yang
benar tentang kesehatan saya (riwayat penyakit dahulu, alergi, jenis obat yang dikonsumsi).
6. Bersedia mendapatkan pelayanan pengobatan dan perawatan (rawat jalan, imunisasi, nebulizer, pemeriksaan
laboratorium dan radiologi, ECG, Mantoux Test, VT, Injeksi dan lain-lain).
7. Saya setuju penunggu pasien adalah 1 orang, kecuali pasien yang beresiko tinggi (maksimal 2 orang).
8. Saya memahami bahwa RSIA Pusura Tegalsari merupakan Area Bebas Rokok dan semua pengunjung dilarang
merokok.
9. Saya sudah mendapat penjelasan hak pasien dan keluarga di RSIA Pusura Tegalsari melalui leaflet, banner, dan
formulir Hak dan Kewajiban Pasien yang disediakan oleh Staff.
10. Saya memberikan wewenang kepada RSIA Pusura Tegalsari untuk memberikan / tidak memberikan* informasi
tentang diagnosa, hasil pelayanan, dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya serta mengijinkan untuk ikut
berpartisipasi pengambilan keputusan terkait perawatan saya kepada :…………….
11. Saya tidak akan melibatkan Rumah Sakit apabila terjadi masalah hukum yang tidak ada hubungannya dengan
pelayanan Rumah Sakit.
12. Saya Tidak Akan melakukan dokumentasi dalam bentuk foto, video, dan media elektronik lainnya di Area RSIA
Pusura Tegalsari.
13. Saya setuju apabila data rekam medis saya dipergunakan diluar dari kepentingan pengobatan seperti untuk Klaim
Asuransi maupun proses peradilan, tetapi sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
14. Saya akan mematuhi himbauan Rumah Sakit untuk tidak melakukan perekaman dalam bentuk dan cara apapun
dilingkungan Rumah Sakit.
Demikian pernyataan ini saya buat, dan saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami seluruh item pada
Persetujuan Umum / General Consent.

Surabaya, ………………………… Pukul ………… WIB

Staff RSIA Pusura Tegalsari Pasien / Wali

(………………………….) (………………………….)
 Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
NIK :
(Tempelkan sticker identitas pasien)
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) RAWAT INAP
IDENTITAS PASIEN
6. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Umur / Jenis Kelamin : ………… tahun / (P / L)
9. No. Identitas KTP/SIM*) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. No. Rekam Medis - - :

PASIEN DAN ATAU KELUARGA PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DANMENGISI INFORMASI BERIKUT :
11. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. No. Identitas KTP/SIM*) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. Hub. dengan Pasien : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14. No. Telp / HP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MENYATAKAN PERSETUJUAN :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk dirawat di RSIA Pusura Tegalsari sebagai pasien Rawat Jalan / Inap sesuai anjuran Dokter
…………… setelah melalui pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic (laboratorium, radiologi, EKG, USG) dan dilakukan
tindakan pemasangan infuse, catheter, hecting, NGT oleh perawat dan akan mematuhi semua anjuran yang sudah
dijelaskan oleh dokter dan perawat demi kesembuhan penyakit saya, dan selanjutnya akan dilayani oleh Dokter
Spesialis …………… Sebagai dokter penanggungjawab sesuai atas permintaan saya.
Persetujuan ini tidak termasuk tindakan invasive operasi ataupun yang beresiko tinggi (persetujuan untuk tindakan
invasive operasi atau resiko tinggi diisi pada formulir khusus).
II. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya memahami yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil Laboratorium dan hasil tes Diagnostik yang
akan digunakan untuk perawatan medis, RSIA Pusura Tegalsari akan menjamin kerahasiannya.
2. Saya mengizinkan dan memberikan wewenang kepada RSIA Pusura Tegalsari untuk Memberikan / Tidak
Memberikan* informasi tentang diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan serta diijinkan untuk berpartisipasi
pengambilan keputusan terkait perawatan saya kepada anggota keluarga saya. Yaitu :
a. Suami b. Istri c. Orang Tua d. kakak/Adik e. …………………………
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dalam hal perawatan medis dan
rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak Dan Kewajiban Pasien” di RSIA Pusura Tegalsari
sesuai dengan UU No. 44 tahun 2009 melalui leaflet, banner, dan formulir Hak Dan Kewajiban Pasien yang disediakan
oleh Staff.
Saya dan keluarga saya memahami sebagai Pasien Rumah Sakit memiliki tanggung jawab :
1. Mematuhi semua peraturan umum Rumah Sakit.
2. Wajib membawa Kartu Identitas yang benar (KTP/SIM/Paspor/KK)* dan Kartu Berobat RSIA Pusura Tegalsari dan
Kartu Fasilitas Kesehatan (Asuransi Swasta) yang terdaftar di Rumah Sakit bila diperlukan.
3. Mematuhi anjuran dokter dan perawat demi kesembuhan penyakit saya.
4. Menjaga fasilitas yang diberikan oleh Rumah Sakit dengan baik seperti remote TV, AC, Kunci dan laci penyimpanan
barang - barang yang saya dan keluarga saya bawa.
5. Menjaga ketertiban dan kebersihan disekitar lingkungan saya dirawat (membuang sampah pada tempatnya, tidak
membawa makanan ke ruangan karena akan memancing datangnya Binatang seperti kucing, tikus, nyamuk, lalat
yang akan menyebarkan penyakit).
6. Ikut menciptakan keamanan Rumah Sakit dengan melaporkan kepada perawat ruangan bila ada kecurigaan
 kejahatan di sekitar Rumah Sakit yang saya ketahui supaya bisa ditindak lanjuti oleh security Rumah Sakit.
7. Wajib mencuci tangan sesuai ajaran perawat ( 5 moment dan 6 langkah seperti di banner ) sebelum dan sesudah
menyentuh pasien.
8. Menjalankan etika batuk / bersin dan meludah seperti yang diajarkan perawat.
9. Tidak melakukan dokumentasi dalam bentuk foto, video dan media elektronik lainnya di Area RSIA Pusura Tegalsari
tanpa seijin Pihak Rumah Sakit.
Dengan ini menyatakan, mengerti dan memahami :
15. Menyetujui pasien tersebut diberikan pelayanan dan pemeriksaan kondisi pasien di IGD / Poli ………………………..
16. Bersedia diperiksa oleh dokter spesialis sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RSIA Pusura Tegalsari.
17. Bersedia dikonsulkan ke dokter spesialis lain sesuai kondisi hasil pemeriksaan.
18. Bagi peserta pihak ke-3 (jaminan asuransi) bersedia melengkapi berkas dan mengikuti aturan masing-masing
penjamin yang berlaku di RSIIA Pusura Tegalsari.
19. Bersedia mendukung terlaksananya pelayanan yang baik di RSIA Pusura Tegalsari dengan memberikan data yang
benar tentang kesehatan saya (riwayat penyakit dahulu, alergi, jenis obat yang dikonsumsi).
20. Bersedia mendapatkan pelayanan pengobatan dan perawatan (rawat jalan, imunisasi, nebulizer, pemeriksaan
laboratorium dan radiologi, ECG, Mantoux Test, VT, Injeksi dan lain-lain).
21. Saya setuju penunggu pasien adalah 1 orang, kecuali pasien yang beresiko tinggi (maksimal 2 orang).
22. Saya memahami bahwa RSIA Pusura Tegalsari merupakan Area Bebas Rokok dan semua pengunjung dilarang
merokok.
23. Saya sudah mendapat penjelasan hak pasien dan keluarga di RSIA Pusura Tegalsari melalui leaflet, banner, dan
formulir Hak dan Kewajiban Pasien yang disediakan oleh Staff.
24. Saya memberikan wewenang kepada RSIA Pusura Tegalsari untuk memberikan / tidak memberikan* informasi
tentang diagnosa, hasil pelayanan, dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya serta mengijinkan untuk ikut
berpartisipasi pengambilan keputusan terkait perawatan saya kepada :…………….
25. Saya tidak akan melibatkan Rumah Sakit apabila terjadi masalah hukum yang tidak ada hubungannya dengan
pelayanan Rumah Sakit.
26. Saya Tidak Akan melakukan dokumentasi dalam bentuk foto, video, dan media elektronik lainnya di Area RSIA
Pusura Tegalsari.
27. Saya setuju apabila data rekam medis saya dipergunakan diluar dari kepentingan pengobatan seperti untuk Klaim
Asuransi maupun proses peradilan, tetapi sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
28. Saya akan mematuhi himbauan Rumah Sakit untuk tidak melakukan perekaman dalam bentuk dan cara apapun
dilingkungan Rumah Sakit.
Demikian pernyataan ini saya buat, dan saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami seluruh item pada
Persetujuan Umum / General Consent.

Surabaya, ……………………… Pukul ………… WIB

Staff RSIA Pusura Tegalsari Pasien / Wali

(………………………….) (………………………….)