RM : 17

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
Jln. Raya Ngrandu No. 18 Telp. (0351) 752 154 Kode Pos : 63451
Email: Puskesmasngrandu@gmail.com
PONOROGO

PASIEN DAN ATAU WALI HARUS MEMBACA MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................
Tanggal Lahir : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
No.Telp : .....................................................................
Selaku pasien/wali pasien dari : .....................................................................
Nama : .....................................................................
Nomor Rekam Medis : .....................................................................
Tanggal Lahir : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan : .....................................................................

I. PERSEJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa pasien memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter dan profesional kesehatan lainya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan
pengobatan medis termasuk terapi, tidak terbatas pada electrocardiograms, pemeriksaan penunjang
medis, terapi dan pemberian obat.
2. Persetujuan yang saya berikan ini tidak termasuk persetujuan untuk prosedur tindakan invasif
( misalnya operasi/tindakan yang mempunyai resiko tinggi ).
3. Saya sadarbahwa praktek kedokteran dan bedah, bukanlah ilmupasti, dan saya mengakui bahwa tidak
adajaminan atas hasil apapun, terhadap perwatan, prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan
kepada pasien.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas
setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa pasien memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak
p[ersetujuan, untuk setiap prosedur atau terapi.

II. BARANG – BARANG MILIK PASIEN

Saya telah memahami bahwa puskesmas tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang –
barang milik pasien dan saya secara pribadi bertanggungjawab atas barang – barang berharga yang pasien
miliki, namun tidak terbalas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainya.
Dan bila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang – barang pasien kepada pukesmas.

III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami bahwa pukesmas Ngrandu akan menjamin kerahasian mengenai informasi yang ada
pada diri pasien, termasuk diagnosis. Hasil Laboratoirum dan hasil tes diagnosistik yang akan digunakan
untuk perwatan medis.
 Saya memberi wewenang kepada pukesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses kalim asuransi / JKN PBI/ JKN NON PBI/
Perusahaan, media, lembaga, pemerintah dan untuk pengembangan ilmu kesehatan.

Saya memberi wewnang/ tidak memberi wewenang*(kepada pukesmas) untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan pasien terhadap anggota keluarga :

a.Suami ..................................... b. c.
..... Istri.............................................. anak...........................................
. .

a.Bapak ..................................... b. c. Lain-

..... Ibu ............................................... lain .....................................
 RM : 17.a

IV. PRIVASI

Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan pukesmas Ngrandu memberi akses bagi keluarga handal tautan
serta orang – orang yang mendampingi pasien saat pemeriksaan/ pengobatan (sebutkan nama permintaan
khusus yang tidak diijinkan).

........................................................................................................................................................................
V. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan penyakit pasien dan dalama hal perawatan
medis dan rencana pengobatan.

Saya telah mendapat informasi tentang”Hak dan Kewajiban pasien” di Pukesmas Ngrandu melalui
lembar yang disediakan oleh petugas.

VI. INFORMASI RAWAT JALAN

Saya telah menerima informasi terkait dengan pelayanan di rawat jalan.

VII. KATEGORI PASIEN

Saya Termasuk Kategori Pasien :
a. Pasien Umum d. Pasien Asuransi ..........................................
b. Pasien JKN PBI e. Pasien Instansi /PT......................................
c. Pasien JKN Nono PBI (Akses/Jamsostek Kesehatan/ POLRI/TNI/Mandiri/.......)*

VIII. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Puskesmas. Dan saya sanggup untuk membayar seluruh biaya perawatan dan sanggup membayar
kekurangan atau selisih yang timbul di luar tanggung jawab Asuransi atau instansi yang bekerjasama dengan
pihak pukesmas.
Ketentuan lain yang belum tercantum dan,lembaran ini dapat ditambahkan bilamana diperlukan
pukesmas Ngrandu Ponorogo.

Demikian persetujuan umum ( General Consent) telah saya baca dan saya pahami.

Ponorogo,.........................................
Pasien / Wali Pemberi Informasi

(________________) (___________________)

Saksi

(___________________)
*Coret yang tidak perlu

RM: 17.b

Hak kewajiban pasien berdasarkan Standar Pukesmas Bidang Yankes Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun
2013.

1. Hak Pasien
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku di Pukesmas
b. Mendapatkan Informasi atas :
1. Penyakit yang diderita.
2. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan tersebut.
Cara mengatasinya dan alternatif lainya.
3. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar anggota keluarga/ orang
lain tidak menderita penyakit sama.
c. Meminta konsultasi medis
d. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan pelayanan.
e. Memporoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi.
f. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan,
resiko, biaya, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
g. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya kecuali untuk KLB dan kasus yang dapat membahayakn masyarakat.
h. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.

2. Kewajiban Pasien.
a. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas untuk kunjungan pertama
kali.
b. Membawa kartu berobat :
1. Pengguna layanan PT.AKSES membawa kartu AKSES/BPJS
2. Pengguna layanan JKN PBI dan Non BPI membawa kartu BPJS
3. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu kunjungan/ berobat.
c. Mengikuti alur pelayanan Pukesmas.
d. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan.
e. Memberikan informasi yangbenar dan lengkap tentang masalah kesehatanya kepada tenaga kesehatan
dipukesmas.