RM.

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : .....................................................................................................................
Nomor Rekam Medis : .....................................................................................................................
Tanggal Lahir : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
No Telp : .....................................................................................................................

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan di bawah,

Nama : ………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………..
No Telp : …………………………………………………………………………..
Selaku Pasien/Wali hukum RS Sumber Waras dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Sumber Waras sebagai pasien rawat
jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi
pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau
suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.
Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Sumber Waras atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit Sumber Waras akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau
lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, Hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
 RM.3

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien“ di Rumah Sakit
Sumber Waras melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Sumber Waras tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap,
jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik
pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit
dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh RS

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses
bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang - orang yang akan menengok saya ( sebutkan
nama bila ada permintaan khusus yang tidak di ijinkan ) : _________________________

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.
Cirebon , _____________________
Pasien/Keluarga Pasien Saksi Keluarga

( ……………………………….. ) ( …………………………… )
Wali jika pasien < 18 Thn
 RM.3

Pasien/Keluarga Pasien Saksi Keluarga

( ……………………………….. ) ( …………………………… )
Wali jika pasien < 18 Thn