Rekam Medis Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN RM.01

UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email :
puskesmas_poutara@yahoo.com PONOROGO
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : .......................................................................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ………………………
Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….…………………………………
Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten …………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI /........................................)
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap.................................................................................................................................................................. L / P
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri /.......................................................(nama pasien yang identitasnya tersebut di
atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Ponorogo Utara untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan /
tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada
saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan
kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Ponorogo Utara, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan
saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi tentang kondisi
kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Ponorogo Utara melalui media informasi
yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas,
dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Ponorogo, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
DINAS KESEHATAN
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No...............................................)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan
duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning
pada lengan atas
pasien
b. Edukasi
DINAS KESEHATAN
RM.02a
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No..........................................)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga :
……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani :
………………………………………………………………………………………………………………….
….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda
Tekanan Vital
Darah : :Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..
5) MALNUTRITION Pasien
SCREENTOOLS TEST (MST)
Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa
longgar (skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1
 Ya, BB turun : bulan terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif
 1 – 5 kg (skor 1) data BB di KMS / pernyataan obyektif orang
 6 – 10 kg (skor 2) tua pasien)
 11 – 15 kg (skor 3) Atau
 > 15 kg (skor 4) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
3. Apakah asupan makanan berkurang karena 4. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut
tidak ada nafsu makan? ?
 Tidak (skor 0) - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x
 Ya (skor 1) /hari dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1
minggu terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung
kanker/ lainnya ……………………… bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi
bawaan (mis.bibir sumbing dsb)/
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
DINAS KESEHATAN
RM.02b
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................
6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi □ disorientasi □ gelisah □ tidak
baik respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya

terlampir) Laboratorium :
EKG :
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang Lain :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
……………………………………………………..…… (ICDX ………………………………………………………………………………

.................................................................................................................. …
)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX …
..................................................................................................................
)
………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………..…… (ICDX
..................................................................................................................
)
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis ……………………………………………………………………………
A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………….
B. Rencana Edukasi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
C. Rencana Diagnostik
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
D. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli :
…………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Rencana Asuhan Keperawatan
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
DINAS KESEHATAN
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,
RM.03
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No.............................................)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGA ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
L / JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
DINAS KESEHATAN
RM.04a
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN No Rekam Medik :

PENYAKIT GIGI DAN MULUT Nama Pasien : L/P
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Tanggal Lahir :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Status : UMUM / BPJS (No...................................)
Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu...........oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
DINAS KESEHATAN
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite

Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □
multiple Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua
sisi
Palatum : □ dalam□ sedang □ rendah
…………
Diastema : □ tidak ada
□ ada.............................................................................................
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya) RM.04b
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi
:
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X...............................)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X...............................)
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… P o li : … … … … … … … … … … …
Dok te r G igi Pe n an gg un g Ja wa b
… … … … ……….
P ela ya n an
Perawat Gigi
Nama Terang dan Tanda Tangan

DINAS KESEHATAN
Nama Terang dan Tanda Tangan
DINAS KESEHATAN
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
TANGGA DIAGNOSA &
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
L / JAM (Subjective – Objective) KODE ICD X (Planning) Petugas
(Assesment)
RM.05
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT Alamat :
JALAN Status : UMUM / BPJS (No...................................)
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan :
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang :
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M Kepala / leher : …………………………………………………….
………… Thorax : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD.......................mmHg Abdomen : …………………………………………………….
Nadi.....................x/menit Extremitas : …………………………………………………….
Suhu..................oC Lainnya : …………………………………………………….
RR.......................x/menit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
STATUS GIZI ……………………………………………………………………………..
Berat Badan....................................kg ……………………………………………………………………………..
Tinggi Badan...................................cm ……………………………………………………………………………..
IMT : ……………………………………… ……………………………………………………………………………..
DINAS KESEHATAN
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
………………………………………………..…… (ICDX....................) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX....................) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX....................) ……………………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring ……………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… ……………………………………………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. ……………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,
RM.06
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/
koreksi odontogram sudah terlalu banyak) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No................................)
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu.....................oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
DINAS KESEHATAN
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X...............................)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X...............................)
4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
DINAS KESEHATAN RM.08a
IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU

KANDUNG
PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil Pendidikan Pendidikan Pendidikan :
/ ANC Terpadu)
: Pekerjaan : Pekerjaan :
: Pekerjaan:
Alamat :
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
Hamil Ke- PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
RIWAYAT Umur
BERAT
Dukun
LAHIR Dukun Sakit/ Perdarahan Perdarahan Partus Partus
KEHAMILAN Anak (gram)
Dokter Bidan
Terlatih
Tak
Terlatih
Normal Sungsang Alat SC Sehat
Cacat
Mati Antepartum Postpartum HT Infeksi
lama Praterm
TERDAHULU 1
2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………

KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain :
Berapa kali : ………………………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPHT : ……………………………………………………….. - Oedema : □ umum □ pretibia
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu :
HPL …………………………………………………………. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Liver □ Epilepsi
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ □ peny. Ginjal □ Psikosis
encer Merasa sakit : □ sebelum haid □ Lainnya : …………………………………………………..
□ selama haid - Riwayat Penyakit Keluarga :
□ sesudah haid
□ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Fluor : □ Ya □ □ peny. Jantung □ Malaria
Tidak Berapa lama : □ peny. Liver □ Epilepsi
……………… □ peny. Ginjal □ Psikosis
Warna : …………………….. □ Lainnya : …………………………………………………..
Jumlah : banyak / sedikit
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
Bau : …………………………
□ merokok □ narkoba
STATUS IMUNISASI □ minum obat penenang □ minum alkohol
Imunisasi TT.............................................................(bulan/tahun)
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS 11 [51]
PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT [61] 21
12 [52] [62] 22
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ 13 [53] [63] 23
Lemah Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 14 [54] [64] 24
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah..........................mmHg 15 [55] [65] 25
Nadi..........................................x/menit 16 26
Frekuensi nafas............................x/menit 17 27
Suhu....................................... oC 18 28
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul
□ kelainan tlg belakang □ kelainan
tungkai Kepala / leher : Anemis : □ Ya
□ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple 48 38
Lainnya : …………………………………… 47 37
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal 46 36
Bising Usus : □ normal □ abnormal 45 [85] [75] 35
Pembesaran : □ normal □ abnormal 44 [84] [74] 34
Lainnya : 43 [83] [73] 33
…………………………………… 42 [82] [72] 32
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal 41 [81] [71] 31
Inferior : □ normal □ abnormal
Lainnya : ………………………………………………….
………………………………………………….
DINAS KESEHATAN
Kesimpulan : normal / abnormal

RM.08b
STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI
Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan.......................................cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai Berat Badan.........................................kg
kurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ Lingkar Lengan.....................................cm
lintang
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih
Detak Jantung Janin..................................................x/ menit lanjut oleh ahli gizi.
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □
tidak Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X......................)
………………………………………………………………………………………………………… (ICD X......................)
………………………………………………………………………………………………………… (ICD X......................)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,
DINAS KESEHATAN
RM.09
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang Pendidikan Pendidikan Pendidikan :
ibu hamil) : Pekerjaan : Pekerjaan :
: Alamat : Pekerjaan:
Kunj.
Ke- TGL ANAMNESA
1
2
SUBYEKTIF
3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj.
TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
Ke- BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi
1
2
OBYEKT
3
4
IF
5
6
7
8
9
10
Kunj.
DIAGNOSA KEBIDANAN
TGL Intra/ ekstra
Ke-
G…… P....A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin Letak Puka/puki Presentasi
1
ASSESMENT
2
3
4
5
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj.
Ke-
TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING  Gizi
 Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
 Olahraga
 Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
 Perawatan Payudara dan ASI
 Pentingnya periksa kehamilan berikutnya
PLANNI

 Tanda kehamilan resiko tinggi
NG

 Persalinan oleh tenaga terlatih
7 Kontrol kembali tgl  KB setelah melahirkan
8 Kontrol kembali tgl  …………………………………………….
9 Kontrol kembali tgl  ……………………………………………..
Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :
Indikasi : Tanggal :
Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
DINAS KESEHATAN
LAYANANPEMBERI
RM.10
No Rekam :
Medik Nama :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK :
Pasien Alamat
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun)
Status Tanggal : UMUM / BPJS (No)
Lahir Nama : Berat gra
: Lahir : m
Ayah Nama Ibu
: Umur
Unit Pelayanan : Tanggal : JamAyah
: :
Umur Ibu :
I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)
Jenis Tanggal Diberikan

Imunisasi Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal
BCG Ke-1 Ke-5
Ke-2 Ke-6
Pentabio Ke-3 Ke-7
Polio Ke-4 Ke-8
Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak

normal CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Ditulis dengan prinsip SOAP
TANGGAL / DIAGNOSA & Nama &
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
JAM (Subjective – Objective) KODE ICD X (Planning)
(Assesment) Petugas
DINAS KESEHATAN
RM.11
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik
 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........
Tanda Tangan & Nama Lengkap

DINAS KESEHATAN RM.12a
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : □ Kendaraan pribadi
………………………… □ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ □ Kuning □ Hijau □Hitam
Merah
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
 Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Tidak paten  Resiko gagal nafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Benda asing
 Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif
 tidak teratur  Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas :  vesikuler
 bronchovesikuler
 wheezing
 ronchi
- Pola nafas :  apneu
 dispneu
 bradipneu
 takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
 Tidak  Ya :
 Retraksi dada
 Cuping hidung
- Jenis nafas :  pernafasan dada
 pernafasan perut
- Frekuensi nafas.......................x/menit
CIRCULATION
- Akral :  hangat  dingin  Gangguan perfusi jaringan / myocard
 pucat  Resiko syok hipovolemik
- Cianosis :  tidak  ya  Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time :  < 2 detik elektrolit
 > 2 detik
- Tekanan Darah........................mmHg
- Nadi :  tidak teraba
 teraba...........x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam
jumlah besar
 Tidak
 Ya,  Diare.................x/hr
 Muntah..............x/hr
- Kelembapan kulit :  lembap
 kering
- Turgor :  normal  kurang
- Luka bakar :  tidak ada
 Ada,
luas....................%
Grade …………........
DINAS KESEHATAN RM.12b
DISABILITY
- Tingkat Kesadaran :  Ketidakefektifan perfusi jaringan
 compos mentis  apatis serebral
 somnolence  spoor  Intoleransi aktivitas
 koma  Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil :  isokor  anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :
- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah

 resiko jatuh sedang
 resiko jatuh tinggi

Rekam Medis Contoh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekam Medis Contoh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN RM.01

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya

……………………………………………………..…… (ICDX ………………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN No Rekam Medik :

Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite

Nama Terang dan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………

Kesimpulan : normal / abnormal

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan.......................................cm

Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X......................)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X......................)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X......................)

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

5 Kontrol kembali tgl

6 Kontrol kembali tgl

Jenis Tanggal Diberikan

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

Catatan : disimpulkan normal / tidak

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

Tanda Tangan & Nama Lengkap

- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah

Anda mungkin juga menyukai