PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERAL BARAT
JALAN GUNTUNG PUNAK KEL. DARUSALAM
KABUPATEN KARIMUN

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : / PKM- Meral Barat/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NrPTT :
Pangkat /Golongan :
Jabatan :

Dengan ini melimpahkan tugas dan tanggung jawab saya sebagai: .................................................
Kepada :

Nama :
NIP/NrPTT :
Pangkat /Golongan :
Jabatan :
Selama Saya :
Terhitung mulai Tanggal : s/d

Demikianlah surat pendelegasian wewenang ini saya buat atas perhatian dan kerjasamanya saya
ucapkan terimakasih.

Guntung Punak,
Yang memberi wewenang, Yang mendelegasikan wewenang

( ) ( )
NIP. NIP/Nr.PTT

Mengetahui
Kepala Puskesmas Meral Barat

dr. Bambang Eka Jaya Karo Karo

NIP. 19840626 201503 1 001