PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT

PUSKESMAS SUKARAMAI
KODE KODE KK ANGGOTA
NO. INDEKS :
(REKAM MEDIS)
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NIK:
NAMA KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
NO. BPJS :
AGAMA :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................……
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA RIWAYAT ALLERGI :
NO. HP :.............................................................

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Penyakit : R/
Sensorium :

TD :

HR :

RR :

T : °C
KU :
LP : Cm

TB : Cm BB : Kg

KT :
LILA : Cm

Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
Aktivitas / ..............................*

RPT :

Rencana Rujukan :
RPO :

RPK :

Hasil Tindakan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Penyakit : R/
Sensorium :

TD :
KU :
HR :

RR :
KT :
T : °C

LP : Cm

TB : Cm BB : Kg

LILA : Cm
RPT : Rencana Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Fisik
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
RPO : Aktivitas / ..............................*

RPK :
Rencana Rujukan :

Hasil Tindakan :

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :

Alloanamnesis : Penyakit : R/
Sensorium :

TD :
KU :
HR :

RR :
KT :
T : °C

LP : Cm

TB : Cm BB : Kg

RPT : LILA : Cm

Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
RPO : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
Aktivitas / ..............................*

RPK :
Rencana Rujukan :

Hasil Tindakan: