RUMAH BERSALIN
PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN
Jl. Palem VIII No. 1 Rt 01/08 Kel Petukangan Utara Kec Pesanggrahan, Jakarta Selatan
Website www.pkmpesanggrahan@yahoo.com Email: pkmpesanggrahan@yahoo.co.id
Telp. : 021.22545099, Fax : 021.22545099
JAKARTA
URB PSG
FORMULIR OBSERVASI
DI RUANG BERSALIN
NAMA :
UMUR :
PERIKSA
PERIKSA PERIKSA KET
CAIRAN TIAP
TIAP 30 MENIT TIAP 4 JAM 2 JAM
TGL/JAM
PEMBUKAAN
PENURUNAN
(U,J,M,D,K)
KETUBAN
JML UNIT
MOLASE
JML TTS
(0,1,2,3)
KEPALA
URINE
SUHU
3X10’
TENSI
KOLF
NADI
DJJ
HIS