Anda di halaman 1dari 1

CM-04/RP-PSG

RUMAH BERSALIN
PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN
Jl. Palem VIII No. 1 Rt 01/08 Kel Petukangan Utara Kec Pesanggrahan, Jakarta Selatan
Website www.pkmpesanggrahan@yahoo.com Email: pkmpesanggrahan@yahoo.co.id
Telp. : 021.22545099, Fax : 021.22545099
JAKARTA
URB PSG
FORMULIR OBSERVASI
DI RUANG BERSALIN
NAMA :

UMUR :

PERIKSA
PERIKSA PERIKSA KET
CAIRAN TIAP
TIAP 30 MENIT TIAP 4 JAM 2 JAM

TGL/JAM

PEMBUKAAN

PENURUNAN

(U,J,M,D,K)
KETUBAN
JML UNIT

MOLASE
JML TTS

(0,1,2,3)
KEPALA

URINE

SUHU
3X10’

TENSI
KOLF

NADI
DJJ
HIS

Anda mungkin juga menyukai