RUMAH SAKIT RAFFLESIA BENGKULU

JL.MAHONI NO 10 TELP [0736] 21710 KOTA BENGKULU

Asesmen/ Verifikasi Pra Operasi, Rencana Asuhan Medis Bedah
Di isi oleh Operator* ( lengkap)
Nama : L/P No. RM :
Umur : hari/ bln/ tahun Ruang :
Dokter operator : DPJP :
Asesmen Pra Operasi Verifikasi Pra Operasi
Tanggal : Jam : Berkas Rekam Medis Terkait :
Data Subyektif (anamnesis) : □ Persetujuan/ Penolakan Tindakan Kedokteran
...................................................................................... ..... □ ......................................................................
...................................................................................... ..... □ ......................................................................
...................................................................................... .....
...................................................................................... ..... ...... Hasil Pemeriksaan penunjang yang telah teridentifikasi
................................................................................ ..... secara benar
□ .............................. □ ..............................
□ .............................. □ ..............................
Data Obyektif (pemeriksaan fisik) □ ..............................
...................................................................................... .....
...................................................................................... ..... Darah atau alat khusus yang diperlukan
...................................................................................... ..... □ ........................................................................
...................................................................................... ..... □ ........................................................................

Antibiotik Profilaksis
..........................................
..........................................
Diagnosa Pra Operasi Estimasi waktu yang dibutuhkan : ............... Jam

Rencana Tindakan Operasi Keterkaitan kondisi fisik dan Resiko Tindakan

□
Alternatif Tindakan Bedah :................................................................... ................
... .. ............................................................
□ Resiko / Komplikasi : ............................................
Berikan tanda pada gambar sesuai dengan penandaan lokasi operasi
Berikan penandaan lokasi tubuh dengan tanda silang hitam (  ) Deskripsi singkat apabila tidak dapat
Depan Belakang Sisi Kanan Sisi Kiri dilakukan penandaan pada tubuh pasien

........................................................
........................................................
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Posisi pasien :
Rencana Asuhan Medis Paska Operasi
1. Rawat Paska Operasi : □ Rawat Inap/ ODC 8. Nutrisi : ......................................................
□ ICU/ PICU/ NICU .........................................................
2. Rencana Rawat : .... hari .........................................................
3. Rontgen Ulang : □Ya □Tidak 9. Therapi Obat : ......................................................
4. Lab Ulang : □Ya □Tidak .........................................................
5. Rawat luka Op : □Ya □Tidak .........................................................
6. Drain/ irigasi : □Ya □Tidak .........................................................
7. Mobilisasi : ...................................................... 10. Lain-lain : ......................................................
.........................................................

dr. ....................
Tanda Tangan Dokter Operator