PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

\ DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KWANYAR PUSKESMAS KWANYAR
JL.RAYA DLEMER NO. 10 KWANYAR Telp. 085-790-322-448 JL.RAYA DLEMER NO. 10 KWANYAR Telp. 085-790-322-448

SURAT RUJUKAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kwanyar, . No :
No : Lampiran :
Lampiran : Kepada
I. 1. Pejabat yang memberi perintah : dr. Hj. Anita Oktavia
Yth. .. 2. Nama dan NIP Pegawai yang :
diperintah mengadakan perjalanan
..
dinas
Di. .. 3. Jabatan, Pangkat dan Golongan :
dari Pegawai yang diperintah
4. Perjalanan Dinas yang diperintah :Dari Puskesmas Kwanyar
Mohon konsul pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan dari :
Ke RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu
Nama : ..
Transportasi menggunakan : Ambulance
Umur : ..
5. a. Tanggal perjalanan dinas :
Jenis Kelamin : ..
Alamat : .. b. Tempat berangkat : Puskesmas Kwanyar
.. c. Tempat tujuan : RSUD Syamrabu Bangkalan
6. Maksud mengadakan perjalanan : Merujuk pasien
Dengan hasil pemeriksaan sbb : 7. Pembebanan anggaran : Atas beban : BPJS
Anamnese : .. Pasal anggaran : 2015
.. 8. Keterangan lain -lain
Pemeriksaan Fisik : .. II. Tiba di RSUD Syamrabu Bangkalan Kembali dari RSUD Syamrabu Bangkalan
Tekanan Darah : .. Pada tanggal. Pada tanggal.
Nadi : .. Petugas IGD Petugas IGD
Obat yang telah diberikan :
.
.
Dengan diagnosa sementara : .
Atas bantuan dan perhatiannya disampaikan terimakasih.
Kwanyar,
Yang Memeriksa Kepala UPT Dinas Kesehatan
Puskesmas Kwanyar

dr. Pulan Imbhara dr. Hj. Anita Oktavia

NIP. 19821214 201001 1 018 NIP. 19830203 201001 2 026