Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Tenaga Gizi (SIKTGZ)

Kepada Yth,
Yth. Bupati Kebumen
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen.
di
K E B U M E N.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STRGZ : ……………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga
Gizi (SIKTGZ) pada …………………………..
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Surat permohonan ybs ditujukan Kepada Bupati Kebumen Cq Kepala Dinas

Kesehatan Kab. Kebumen
b. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
c. Fotokopi STRGZ ;
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik pelayanan gizi secara mandiri;
f. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
g. Foto Copy KTP yang masih berlaku.
h. Surat Pernyataan tunduk aturan bermaterai Rp.6.000,-
i. Rekomendasi dari PERSAGI; dan

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

…………………. ,………………..

Yang memohon,

( ).
 PERNYATAAN TUNDUK ATURAN

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama :
Tempat tgl.lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami sanggup taat dan tunduk kepada semua peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

2. Kami bersedia dituntut dan di cabut surat ijin kerjanya apabila dalam
pengisian permohonan ini tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya sebagai lampiran
pembuatan surat Ijin kerja kerja di ………………………..

Kebumen, …………………..

Yang Menyatakan

Materai 6.000

………………………………..