3. Alamat Praktek : Jl. A. Yani No. 175 Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang
………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 73862
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik ata
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningk
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). √ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker √ tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur √ Tidak Ada
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
2. Pelayanan Obat
4. Pelayanan Imunisasi
6. Pelayanan Persalinan
7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada
F. KOMITMEN PELAYANAN
g
ode Pos (wajib di isi) 73862
…………………………………………………………..
ter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
2 orang ≥ 3 orang
√ 1 orang ≥ 2 orang
√ 1 orang ≥ 2 orang
1 orang √ ≥ 2 orang
1 orang √ ≥ 2 orang
1 orang √ ≥ 2 orang
≥ 1 orang
1 orang √ ≥ 2 orang
√ 1 orang
1 orang
tahun 2017
tahun 2011, 2016, 2018
tahun ……………
tahun 2014, 2018
√ Dua arah
Kend. Roda 2 √ Kend. Roda 2 & Roda 4
√ Ada
√ Ada
≥ 10 TT
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
Ada
Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
Ada
Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
Ada
√ Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
√ Ada
Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
Ada
Ada
√ Ada
Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
Ada
Ada
√ Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
8 - 23 Jam √ 24 jam
√ Ada
Ada
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)