F

FASILITAS KESEH

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Afang

2. Nama Pimpinan Faskes : Hasannudin Rumbaru, Amd,Kep

3. Alamat Praktek : Jl. Baru Aru'uka - Desa Afang Defol

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97595

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Email : puskesmas.afang@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada √ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga √ tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker √ tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi √ tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah v pernah
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah √ pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum √ Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas √ Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada √ Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT √ 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli
 f. Wastafel/tempat cuci tangan √ Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser √ Tidak Ada
c. TV √ Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran √ Tidak Ada
e. AC √ Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) v Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
 f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways √ Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada √
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
 b. Obat emergency √ Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin √ Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering √ Tidak Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter √ Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral √ Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model √ Tidak ada
c. DVD Player/LCD √ Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja v

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada √

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 12% √

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis v

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

os (wajib di isi) 97595

…………………………………………………..

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
√ 1 orang ≥ 2 orang 30% 85
1 orang ≥ 2 orang 10% 0
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
≥ 1 orang 5% 0
√ 1 orang ≥ 2 orang 5% 75
√ 1 orang 5% 100
1 orang
 25%
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 30% 0

15%
tahun …………… 35% 0
tahun …………… 25% 0
tahun 2021 25% 100
tahun 2019 15% 100

NUSIA 100%
15%
30%
20% 100
dilalui kend. Umum roda 4 20% 50

Dua arah 15% 50

Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 50
√ Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 20 Orang 10% 100
Ada 1 Poli √ Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 4 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100

20%
ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 20% 50

≥ 10 TT 15% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 0

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

20%
Ada 20% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 20% 0

N PRASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
Ada 25% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

OMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 4% 0
Tidak Ada √ Ada 1% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 100
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

Tidak Ada √ Ada 10% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
Ada 25% 0

20%
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50
Kurang Lengkap Lengkap 50% 0

5%
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
Ada 50% 0
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 8% 100
√ Ada 3% 100
Ada 1% 0

5%

√ Ada 30% 100

√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 30% 100
Ada 30% 0
√ Ada 25% 0
√ Ada 15% 100
 5%
√ Ada 35% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 30% 100

AN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam √ 24 jam 50% 100

5 hari kerja & hari libur 50% 100

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 50

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

ELAYANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya v Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 50

TMEN 100%
AN TEKNIS 100%
………………………………………….

Ketua Tim Seleksi Fask

(………………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

3.83 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.56 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

11.14

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.45 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.34 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.34 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.30 sesuai jumlah poli = 100

0.23 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.45 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.00 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.08 sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

9.38

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7.50

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 103

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

11.70

1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.56 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

13.69

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
1.88 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

9.38
62.78
…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 F
FASILITAS KESEH

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Teor

2. Nama Pimpinan Faskes : Fauzia Rahareng, Amd, Kep

3. Alamat Praktek : Jln. Lintas Rumena, Desa Lapang - Kampung Jawa, Kec. Teor
………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97595

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Email : puskesmas_teor@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter Jaga √ tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi √ tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah v pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum √ Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada √ Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi √ Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi √ Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap √ ≤ 5 TT 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli
 f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser √ Tidak Ada
c. TV √ Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC √ Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) v Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
 f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways √ Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
 b. Obat emergency Tidak ada √
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model √ Tidak ada
c. DVD Player/LCD √ Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja √

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada √

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 12% √

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online )
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

os (wajib di isi) 97595

…………………………………………………..

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
1 orang ≥ 2 orang 10% 0
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
√ ≥ 1 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
v 1 orang 5% 100
1 orang
 25%
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 30% 0

15%
tahun …………… 35% 0
tahun …………… 25% 0
tahun 2021 25% 100
tahun 15% 0

NUSIA 100%
15%
30%
20% 100
dilalui kend. Umum roda 4 20% 50

√ Dua arah 15% 100

Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 50
√ Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 12 Orang 10% 100
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 10% 50
Ada 10% 0
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
Ada 5% 0
√ Ada 5% 100

20%
ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 20% 50

≥ 10 TT 15% 0

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

20%
Ada 20% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
√ Ada 15% 100
Ada 15% 0
Ada 20% 0

N PRASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
Ada 25% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

OMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 4% 0
Tidak Ada √ Ada 1% 100
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

√ Tidak Ada Ada 10% 0

√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
Ada 25% 0

20%
Kurang Lengkap √ Lengkap 50% 100
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50

5%
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
√ Ada 50% 100
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 8% 100
√ Ada 3% 100
Ada 1% 0

5%

√ Ada 30% 100

√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 30% 100
Ada 30% 0
Ada 25% 0
√ Ada 15% 100
 5%
√ Ada 35% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 30% 100

AN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam √ 24 jam 50% 100

5 hari kerja & hari libur 50% 100

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 50

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

ELAYANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Ya √ Tidak 25% 100% 0
Ya √ Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis √ Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 0

TMEN 100%
AN TEKNIS 100%
………………………………………….

Ketua Tim Seleksi Fask

(………………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

7.69

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.45 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.34 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.30 sesuai jumlah poli = 100

0.00 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.45 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.08 sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

9.64

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7.50

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 103

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

13.82

1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.56 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

13.69

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

0.00 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

3.75
56.08
…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 FASILITAS KES

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Batuasa

2. Nama Pimpinan Faskes : Safiah Voth, Amd,Kep

3. Alamat Praktek : Jln. Lintas Seram, Desa Batuasa, Kec. Werinama

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97595

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Email :

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik ata
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningk

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada √ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter Jaga √ tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker √ tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √
 c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi √ tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah v pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir √ Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi √ Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap √ ≤ 5 TT 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli
4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser √ Tidak Ada
c. TV √ Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran √ Tidak Ada
e. AC √ Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) √ Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
 s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency √ Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol √ Tidak Ada
e. Antiseptic √ Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine √ Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
a. Antihistamin √ Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop √ Tidak Ada
b. Tensimeter √ Tidak Ada
c. Termometer √ Tidak Ada
d. Senter √ Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model √ Tidak ada
c. DVD Player/LCD √ Tidak ada
d. Soundsystem √ Tidak ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person √ Tidak ada
b. Kotak saran √ Tidak ada
c. Informasi banner √ Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGA

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 12%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online )
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

ode Pos (wajib di isi) 97595

…………………………………………………………..

ter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

an melakukan upaya peningkatan mutu

ogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

ning Bendahara Kapitasi

BOBOT
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30%
1 orang ≥ 2 orang 30%
1 orang ≥ 2 orang 10%
1 orang √ ≥ 2 orang 5%
1 orang √ ≥ 2 orang 5%
1 orang √ ≥ 2 orang 5%
≥ 1 orang 5%
√ 1 orang ≥ 2 orang 5%
v 1 orang 5%
1 orang

25%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 15%
tidak ada ada 20%
 tidak ada ada 20%
tidak ada ada 30%

15%
tahun …………… 35%
tahun …………… 25%
tahun 2021 25%
tahun 15%

MANUSIA 100%
15%
30%
20%
√ dilalui kend. Umum roda 4 20%

√ Dua arah 15%

Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 15%
√ Ada 20%
Ada 10%

20%
√ Ada, Kapasitas Orang 10%
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 10%
Ada 10%
√ Ada 5%
√ Ada 10%
√ Ada 10%
√ Ada 5%
√ Ada 10%
√ Ada 5%
√ Ada 10%
√ Ada 5%
√ Ada 5%
√ Ada 5%

20%
da tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 20%

≥ 10 TT 15%

da tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15%

da tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10%

da tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10%

da tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10%

da tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5%

da tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5%

da tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5%

da tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5%

 10%
Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20%

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20%

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20%

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10%

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10%

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10%

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10%

20%
Ada 20%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 15%
Ada 20%

DAN PRASARANA 100%

10%
100%
v Ada 40%
Ada 25%
√ Ada 25%
√ Ada 10%

GAN KOMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5%

Tidak Ada √ Ada 5%
Tidak Ada √ Ada 5%
Tidak Ada √ Ada 5%
Tidak Ada √ Ada 5%
Tidak Ada √ Ada 5%
Tidak Ada √ Ada 5%
Tidak Ada √ Ada 5%
Tidak Ada √ Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada √ Ada 5%
Tidak Ada √ Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada √ Ada 5%
Tidak Ada √ Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
Tidak Ada √ Ada 5%
Tidak Ada √ Ada 5%
 √ Tidak Ada Ada 4%
Tidak Ada √ Ada 1%
√ Tidak Ada Ada 1%
√ Tidak Ada Ada 1%
Tidak Ada √ Ada 1%
√ Tidak Ada Ada 1%
√ Tidak Ada Ada 1%

10%

√ Tidak Ada Ada 10%

√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 4%
√ Tidak Ada Ada 5%
√ Tidak Ada Ada 3%
√ Tidak Ada Ada 3%
√ Tidak Ada Ada 5%

15%
√ Ada 40%
√ Ada 35%
√ Ada 25%

20%
√ Kurang Lengkap Lengkap 50%

Kurang Lengkap Lengkap 50%

5%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 8%
Ada 9%
Ada 9%
 5%
Ada 50%
Ada 50%

10%

√ Ada 10%
√ Ada 10%
√ Ada 10%
√ Ada 10%
Ada 6%
v Ada 6%
Ada 6%
√ Ada 6%
√ Ada 6%
√ Ada 6%
√ Ada 6%
√ Ada 6%
√ Ada 8%
√ Ada 3%
√ Ada 1%

5%

Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%

5%
√ Ada 30%
Ada 30%
Ada 25%
Ada 15%

5%
Ada 35%
Ada 35%
Ada 30%

AN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam √ 24 jam 50%

√ 5 hari kerja & hari libur 50%

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100%

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100%

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100%

 Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100%

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100%

√ Ada 7.5% 100%

√ Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100%

v Ada 10% 100%

Ada 5% 100%

KUP PELAYANAN 100%

15%

√ ≤ 12,00% > 12,00% 25% 100%

√ Ya Tidak 25% 100%
Ya √ Tidak 25% 100%
Mengelola PRB atau Prolanis √ Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100%

KOMITMEN 100%
RATAN TEKNIS 100%
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

50 2.25 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
75 0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0 0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
100 0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0 0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

6.75

100 0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

100 0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
100 0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0 0.00 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
100 0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

50 0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0 0.00 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

100 0.45
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
100 0.30 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
50 0.15
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
50 0.15 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
100 0.15 sesuai jumlah poli = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
50 0.08 sesuai jumlah poli = 100
50 0.08 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
50 0.08 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

9.45

100 4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7.50

100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
 0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100

50 1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0 0.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
100 0.02 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 103

100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

9.14

100 1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

100 1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

100 1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

100 1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

100 1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

 100 1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

100 1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

100 1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

50 0.56 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0 0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

13.69

100 3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

100 3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0 0.00 Ya = 100, Tidak = 0
0 0.00 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

7.50
54.03

…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 F
FASILITAS KESEH

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Amarsekaru

2. Nama Pimpinan Faskes : Nurpaiga, Amd, Kep

3. Alamat Praktek : Jl. Poros Soli, Desa Amrsekaru, Kec. Pulau Gorom
………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97595

4. No. Telepon :

5. Email :

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada √ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga √ tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker √ tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah √ pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah √ pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah v pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum √ Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada √ Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT √ 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli
 f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser √ Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) v Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
 f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways √ Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada √
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
 b. Obat emergency Tidak ada √
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons √ Tidak Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction √ Tidak Ada
m. KB Kit √ Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person √ Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner √ Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja √

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada √

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada v

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 12% √

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

os (wajib di isi) 97595

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
√ 1 orang ≥ 2 orang 30% 85
1 orang ≥ 2 orang 10% 0
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
≥ 1 orang 5% 0
√ 1 orang ≥ 2 orang 5% 75
v 1 orang 5% 100
1 orang
 25%
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada √ ada 30% 100

15%
tahun 2019 35% 100
tahun 2019 25% 100
tahun 2021 25% 100
tahun …………… 15% 0

NUSIA 100%
15%
30%
20% 100
dilalui kend. Umum roda 4 20% 50

√ Dua arah 15% 100

Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 50
√ Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 20 Orang 10% 100
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 10% 50
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100

20%
ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 20% 100

≥ 10 TT 15% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 50

20%
Ada 20% 0
Ada 15% 0
√ Ada 15% 100
√ Ada 15% 100
√ Ada 15% 100
Ada 20% 0

N PRASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
Ada 25% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

OMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 4% 0
Tidak Ada √ Ada 1% 100
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

Tidak Ada √ Ada 10% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada √ Ada 5% 0
√ Tidak Ada √ Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada √ Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada √ Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada √ Ada 3% 0
√ Tidak Ada √ Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
Ada 25% 0

20%
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50

5%
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
√ Ada 50% 100
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
Ada 10% 0
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
Ada 8% 0
√ Ada 3% 100
Ada 1% 0

5%

√ Ada 30% 100

√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 30% 100
√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100
 5%
Ada 35% 0
√ Ada 35% 100
Ada 30% 0

AN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam √ 24 jam 50% 100

5 hari kerja & hari libur 50% 100

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 50

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

ELAYANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya √ Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis √ Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 0

TMEN 100%
AN TEKNIS 100%
………………………………………….

Ketua Tim Seleksi Fask

(………………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

3.83 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.88 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

14.70

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.45 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.34 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.60 sesuai jumlah poli = 100

0.23 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.45 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

11.51

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7.50

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 103

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

12.92

1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.56 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

13.69

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

7.50
67.82
…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 F
FASILITAS KESEH

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Polin

2. Nama Pimpinan Faskes : Donny Patty, S.Kep

3. Alamat Praktek : Jl. Lintas Seram, Desa Polin, Kec. Siwalalat

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97595

4. No. Telepon :

5. Email :

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada √ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter Jaga √ tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker √ tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi √ tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah v pernah
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah √ pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi √ Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap √ Tidak Ada
f. Ruang Tindakan √ Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap √ ≤ 5 TT 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli
 f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV √ Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC √ Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) v Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
 f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways √ Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
 b. Obat emergency Tidak ada √
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" √ Tidak Ada
d. Forsep spons √ Tidak Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering √ Tidak Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) √ Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD √ Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja v

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada √

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 12% √

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

os (wajib di isi) 97595

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
1 orang ≥ 2 orang 10% 0
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
≥ 1 orang 5% 0
√ 1 orang ≥ 2 orang 5% 75
v 1 orang 5% 100
1 orang
 25%
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 30% 0

15%
tahun 35% 0
tahun 25% 0
tahun 2021 25% 100
tahun 2019 15% 100

NUSIA 100%
15%
30%
20% 100
√ dilalui kend. Umum roda 4 20% 100

√ Dua arah 15% 100

√ Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100
√ Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 16 Orang 10% 100
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 10% 50
Ada 10% 0
√ Ada 5% 100
Ada 10% 0
Ada 10% 0
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100

20%
ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 20% 100

≥ 10 TT 15% 0

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 50

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 50

20%
Ada 20% 0
√ Ada 15% 100
Ada 15% 0
√ Ada 15% 100
Ada 15% 0
Ada 20% 0

N PRASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
Ada 25% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

OMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 4% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 100
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

√ Tidak Ada Ada 10% 0

Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
Ada 25% 0

20%
Kurang Lengkap √ Lengkap 50% 100
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50

5%
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
√ Ada 50% 100
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

√ Ada 10% 100
Ada 10% 0
Ada 10% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 8% 100
√ Ada 3% 100
Ada 1% 0

5%

√ Ada 30% 100

√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 30% 100
√ Ada 30% 100
Ada 25% 0
√ Ada 15% 100
 5%
√ Ada 35% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 30% 100

AN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam √ 24 jam 50% 100

5 hari kerja & hari libur 50% 100

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 50

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

ELAYANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya √ Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis √ Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 0

TMEN 100%
AN TEKNIS 100%
………………………………………….

Ketua Tim Seleksi Fask

(………………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.56 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

7.31

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.68 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.60 sesuai jumlah poli = 100

0.00 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.45 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

10.50

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7.50

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 103

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

13.58

1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.56 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

13.69

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

7.50
60.08
…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 F
FASILITAS KESEH

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Kilmury

2. Nama Pimpinan Faskes : Maryam Tanamal, Amd, Kep

3. Alamat Praktek : Jl. Pendidikan

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97594

4. No. Telepon :

5. Email :

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada √ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter Jaga √ tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi √ tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah v pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum √ Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir √ Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi √ Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik √ Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien √ Tidak Ada
l. Pojok Asi √ Tidak Ada
m. Pantry/Dapur √ Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap √ ≤ 5 TT 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli
 f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan √ Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser √ Tidak Ada
c. TV √ Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran √ Tidak Ada
e. AC √ Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) v Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
 f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways √ Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada √
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
 b. Obat emergency Tidak ada √
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" √ Tidak Ada
d. Forsep spons √ Tidak Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) √ Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina √ Tidak Ada
k. Kateter Uretral √ Tidak Ada
l. Kanul suction √ Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) √ Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja √

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada √

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 12% √

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

os (wajib di isi) 97594

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
1 orang ≥ 2 orang 10% 0
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
√ ≥ 1 orang 5% 100
√ 1 orang ≥ 2 orang 5% 75
v 1 orang 5% 100
1 orang
 25%
tidak ada √ ada 15% 100
tidak ada ada 15% 0
tidak ada √ ada 20% 100
tidak ada ada 20% 0
tidak ada √ ada 30% 100

15%
tahun 35% 0
tahun 25% 0
tahun 2021 25% 100
tahun 15% 0

NUSIA 100%
15%
30%
20% 100
dilalui kend. Umum roda 4 20% 0

√ Dua arah 15% 100

Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 0
v Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 10 Orang 10% 100
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 10% 50
Ada 10% 0
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
Ada 5% 0
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
Ada 5% 0
Ada 5% 0
Ada 5% 0

20%
ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 20% 50

≥ 10 TT 15% 0

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 0

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 50

10%
Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 50

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 50

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 50

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 50

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 50

20%
Ada 20% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 20% 0

N PRASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
Ada 25% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

OMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 4% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

Tidak Ada √ Ada 10% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 3% 100
Tidak Ada √ Ada 3% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
Ada 25% 0

20%
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50

5%
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
√ Ada 50% 100
√ Ada 50% 100

10%

√ Ada 10% 100

√ Ada 10% 100
Ada 10% 0
Ada 10% 0
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
√ Ada 8% 100
Ada 3% 0
Ada 1% 0

5%

√ Ada 30% 100

√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 30% 100
√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100
 5%
√ Ada 35% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 30% 100

AN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam √ 24 jam 50% 100

5 hari kerja & hari libur 50% 100

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 50

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

ELAYANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya v Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis v Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 0

TMEN 100%
AN TEKNIS 100%
………………………………………….

Ketua Tim Seleksi Fask

(………………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.88 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

11.56

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.00 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.00 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.30 sesuai jumlah poli = 100

0.00 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.23 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.00
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.08 sesuai jumlah poli = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

6.60

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7.50

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 103

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

14.03

1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.56 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

13.69

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

7.50
60.88
…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 F
FASILITAS KESEH

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Perawatan Tamher Timur

2. Nama Pimpinan Faskes : Hamka Saguni, S.Kep

3. Alamat Praktek : Desa Tamher Timur, Kec. Kesui - Watubela

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97595

4. No. Telepon :

5. Email :

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada √ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi √ tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah v pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum √ Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas √ Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi √ Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi √ Tidak Ada
m. Pantry/Dapur √ Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT √ 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli
 f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser √ Tidak Ada
c. TV √ Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran √ Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) v Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
 f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
 b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" √ Tidak Ada
d. Forsep spons √ Tidak Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) √ Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop √ Tidak Ada
b. Tensimeter √ Tidak Ada
c. Termometer √ Tidak Ada
d. Senter √ Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model √ Tidak ada
c. DVD Player/LCD √ Tidak ada
d. Soundsystem √ Tidak ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja √

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 12% √

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

os (wajib di isi) 97595

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
√ 1 orang ≥ 2 orang 10% 75
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
√ ≥ 1 orang 5% 100
√ 1 orang ≥ 2 orang 5% 75
v 1 orang 5% 100
1 orang
 25%
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 30% 0

15%
tahun 35% 0
tahun 25% 0
tahun 2021 25% 100
tahun 15% 0

NUSIA 100%
15%
30%
20% 100
dilalui kend. Umum roda 4 20% 50

Dua arah 15% 50

√ Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100
v Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 15 Orang 10% 100
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 10% 50
Ada 10% 0
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
Ada 5% 0
Ada 5% 0

20%
ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 20% 100

≥ 10 TT 15% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 50

10%
Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 50

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 50

20%
Ada 20% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
√ Ada 15% 100
Ada 20% 0

N PRASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
Ada 25% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

OMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 100
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
Tidak Ada √ Ada 1% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 100
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

Tidak Ada √ Ada 10% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 3% 100
Tidak Ada √ Ada 3% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 25% 100

20%
Kurang Lengkap √ Lengkap 50% 100
Kurang Lengkap √ Lengkap 50% 100

5%
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
√ Ada 50% 100
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

√ Ada 10% 100
Ada 10% 0
Ada 10% 0
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 8% 100
√ Ada 3% 100
Ada 1% 0

5%

Ada 30% 0
Ada 30% 0
Ada 25% 0
Ada 15% 0

5%
√ Ada 30% 100
Ada 30% 0
Ada 25% 0
Ada 15% 0
 5%
√ Ada 35% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 30% 100

AN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam √ 24 jam 50% 100

5 hari kerja & hari libur 50% 100

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin √ Rutin setiap bulan 7.5% 100% 100

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

ELAYANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya v Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis √ Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 0

TMEN 100%
AN TEKNIS 100%
………………………………………….

Ketua Tim Seleksi Fask

(………………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
1.13 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

8.63

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.45 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.34 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.68 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.60 sesuai jumlah poli = 100

0.23 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.45 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.08 sesuai jumlah poli = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

9.64

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7.50

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 103

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

15.88

1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.13 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

14.25

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

7.50
63.39
…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 F
FASILITAS KESEH

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Perawatan Miran

2. Nama Pimpinan Faskes : Sartono Rumauw

3. Alamat Praktek : Miran

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97595

4. No. Telepon :

5. Email :

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada √ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter Jaga √ tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker √ tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi √ tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah v pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas √ Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada √ Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi √ Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap √ Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi √ Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap √ ≤ 5 TT 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli
 f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser √ Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran √ Tidak Ada
e. AC √ Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) v Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
 f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways √ Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
 b. Obat emergency Tidak ada √
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina √ Tidak Ada
k. Kateter Uretral √ Tidak Ada
l. Kanul suction √ Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) √ Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model √ Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person √ Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja v

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada √

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 12% √

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

os (wajib di isi) 97595

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
1 orang ≥ 2 orang 10% 0
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
≥ 1 orang 5% 0
√ 1 orang ≥ 2 orang 5% 75
√ 1 orang 5% 100
1 orang
 25%
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 30% 0

15%
tahun 35% 0
tahun 25% 0
tahun 2021 25% 100
tahun 15% 0

NUSIA 100%
15%
30%
20% 100
√ dilalui kend. Umum roda 4 20% 100

Dua arah 15% 50

Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 50
√ Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 10 Orang 10% 100
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 10% 50
Ada 10% 0
√ Ada 5% 100
Ada 10% 0
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
Ada 5% 0
√ Ada 5% 100

20%
ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 20% 100

≥ 10 TT 15% 0

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 50

10%
Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 50

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

20%
Ada 20% 0
Ada 15% 0
√ Ada 15% 100
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 20% 0

N PRASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
Ada 25% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

OMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 4% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

Tidak Ada √ Ada 10% 100

√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 4% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
Ada 25% 0

20%
Kurang Lengkap √ Lengkap 50% 100
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50

5%
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
√ Ada 50% 100
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
√ Ada 8% 100
Ada 3% 0
Ada 1% 0

5%

√ Ada 30% 0
√ Ada 30% 0
√ Ada 25% 0
√ Ada 15% 0

5%
√ Ada 30% 100
Ada 30% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100
 5%
Ada 35% 0
√ Ada 35% 100
√ Ada 30% 100

AN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam √ 24 jam 50% 100

5 hari kerja & hari libur 50% 100

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap bulan 7.5% 100% 50

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

ELAYANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya v Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis v Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 0

TMEN 100%
AN TEKNIS 100%
………………………………………….

Ketua Tim Seleksi Fask

(………………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

6.75

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.34 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.34 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.60 sesuai jumlah poli = 100

0.00 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.45 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.08
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

9.38

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7.50

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 103

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

12.28

1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.56 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

13.69

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

7.50
57.09
…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 F
FASILITAS KESEH

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Perawatan Kilga

2. Nama Pimpinan Faskes : A Yani M Yusuf

3. Alamat Praktek : Kilga Watubau - Kian Darat

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)

4. No. Telepon : 82268388465

5. Email :

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada √ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter Jaga √ tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah √ pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan √ tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas √ Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi √ Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT √ 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
 f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV √ Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran √ Tidak Ada
e. AC √ Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) v Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
 f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways √ Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
 b. Obat emergency Tidak ada √
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja √

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada √

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada v

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 12% √

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

os (wajib di isi)

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
1 orang ≥ 2 orang 10% 0
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
√ ≥ 1 orang 5% 100
√ 1 orang ≥ 2 orang 5% 75
√ 1 orang 5% 100
1 orang
 25%
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 30% 0

15%
tahun 2018 35% 100
tahun 25% 0
tahun …………… 25% 0
tahun 15% 0

NUSIA 100%
15%
30%
20% 100
√ dilalui kend. Umum roda 4 20% 100

Dua arah 15% 50

√ Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100
√ Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 10 Orang 10% 100
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 10% 50
Ada 10% 0
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100

20%
ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 20% 100

≥ 10 TT 15% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

20%
√ Ada 20% 100
√ Ada 15% 100
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 20% 0

N PRASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
Ada 25% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

OMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 100
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

√ Tidak Ada Ada 10% 0

√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
Ada 25% 0

20%
Kurang Lengkap √ Lengkap 50% 100
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50

5%
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
√ Ada 50% 100
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 8% 100
√ Ada 3% 100
Ada 1% 0

5%

√ Ada 30% 100

√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 30% 100
√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100
 5%
√ Ada 35% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 30% 100

AN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam √ 24 jam 50% 100

5 hari kerja & hari libur 50% 100

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap bulan 7.5% 100% 50

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

ELAYANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya √ Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis v Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 0

TMEN 100%
AN TEKNIS 100%
………………………………………….

Ketua Tim Seleksi Fask

(………………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

7.88

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.34 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.68 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.60 sesuai jumlah poli = 100

0.23 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.45 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30
sesuai jumlah poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

11.59

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7.50

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 103

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

14.75

1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.56 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

13.69

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

7.50
62.90
…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 F
FASILITAS KESEH

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Perawatan Werinama

2. Nama Pimpinan Faskes : Abdul Rahman Ely

3. Alamat Praktek : Werinama

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)

4. No. Telepon :

5. Email :

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada √ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter Jaga √ tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker √ tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah √ pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah √ pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan √ tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum √ Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur √ Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT √ 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
 f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser √ Tidak Ada
c. TV √ Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran √ Tidak Ada
e. AC √ Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
 f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada √
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
 b. Obat emergency √ Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi √ Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model √ Tidak ada
c. DVD Player/LCD √ Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person √ Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner √ Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja √

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada √

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 12% √

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis √

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

os (wajib di isi)

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
1 orang ≥ 2 orang 10% 0
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
≥ 1 orang 5% 0
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
√ 1 orang 5% 100
1 orang
 25%
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 30% 0

15%
tahun 2018 35% 100
tahun 2018 25% 100
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 15% 0

NUSIA 100%
15%
30%
20% 100
dilalui kend. Umum roda 4 20% 50

√ Dua arah 15% 100

√ Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100
√ Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 6 Orang 10% 100
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 10% 50
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100
Ada 5% 0

20%
ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 20% 100

≥ 10 TT 15% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 50

10%
Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 50

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 50

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 50

20%
Ada 20% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 20% 0

N PRASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

OMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 100
√ Tidak Ada Ada 1% 100
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

√ Tidak Ada Ada 10% 100

√ Tidak Ada Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 4% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 3% 0
Tidak Ada √ Ada 3% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 25% 100

20%
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50
Kurang Lengkap Lengkap 50% 0

5%
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
√ Ada 50% 100
Ada 50% 0

10%

Ada 10% 0
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 8% 100
√ Ada 3% 100
Ada 1% 0

5%

√ Ada 30% 100

√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 30% 100
Ada 30% 0
Ada 25% 0
√ Ada 15% 100
 5%
Ada 35% 0
√ Ada 35% 100
Ada 30% 0

AN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam √ 24 jam 50% 100

5 hari kerja & hari libur 50% 100

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 50

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

ELAYANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya v Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 50

TMEN 100%
AN TEKNIS 100%
………………………………………….

Ketua Tim Seleksi Fask

(………………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

8.25

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.45 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.68 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.60 sesuai jumlah poli = 100

0.23 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.45 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30
sesuai jumlah poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.08
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.08 sesuai jumlah poli = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

9.90

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

10.00

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 103

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

12.86

1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.56 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

13.69

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
1.88 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

9.38
64.07
…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 F
FASILITAS KESEH

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Dai

2. Nama Pimpinan Faskes : Arifin Manilet, Amk

3. Alamat Praktek : Jl. Langis Ubas, Kilalir

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97595

4. No. Telepon :

5. Email :

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada √ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter Jaga √ tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker √ tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah √ pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah v pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas √ Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi √ Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT √ 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
 f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC √ Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) v Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
 f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways √ Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada √
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
 b. Obat emergency Tidak ada √
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons √ Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction √ Tidak Ada
m. KB Kit √ Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) √ Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD √ Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja √

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada √

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 12% √

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

os (wajib di isi) 97595

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
1 orang ≥ 2 orang 10% 0
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
√ 1 orang ≥ 2 orang 5% 75
≥ 1 orang 5% 0
√ 1 orang ≥ 2 orang 5% 75
v 1 orang 5% 100
1 orang
 25%
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 30% 0

15%
tahun 2019 35% 100
tahun …………… 25% 0
tahun 2021 25% 100
tahun …………… 15% 0

NUSIA 100%
15%
30%
20% 100
√ dilalui kend. Umum roda 4 20% 100

Dua arah 15% 50

√ Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100
√ Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 6 Orang 10% 100
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 10% 50
Ada 10% 0
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100

20%
ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 20% 100

≥ 10 TT 15% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

20%
Ada 20% 0
√ Ada 15% 100
√ Ada 15% 100
√ Ada 15% 100
Ada 15% 0
Ada 20% 0

N PRASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
Ada 25% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

OMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 100
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

√ Tidak Ada Ada 10% 0

√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 4% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
Ada 25% 0

20%
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50

5%
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
√ Ada 50% 100
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
Ada 10% 0
√ Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
Ada 6% 100
√ Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
Ada 8% 0
Ada 3% 0
Ada 1% 0

5%

√ Ada 30% 100

√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 30% 100
√ Ada 30% 100
Ada 25% 0
√ Ada 15% 100
 5%
√ Ada 35% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 30% 100

AN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam √ 24 jam 50% 100

5 hari kerja & hari libur 50% 100

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 50

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

ELAYANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya v Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis v Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 0

TMEN 100%
AN TEKNIS 100%
………………………………………….

Ketua Tim Seleksi Fask

(………………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

7.88

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.34 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.68 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.60 sesuai jumlah poli = 100

0.23 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.45 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30
sesuai jumlah poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

11.74

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7.50

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 103

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

12.76

1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.56 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

13.69

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

7.50
61.06
…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 F
FASILITAS KESEH

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Waru

2. Nama Pimpinan Faskes : Salma Fesanlau, S.Kep

3. Alamat Praktek : Jl. Lintas Seram - Waru

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97554

4. No. Telepon :

5. Email : pkmwaru@yahoo.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada √ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah √ pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan √ tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT √ 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
 f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
 f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways √ Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
 b. Obat emergency Tidak ada √
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin √ Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person √ Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja v

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 12% √

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

os (wajib di isi) 97554

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
√ 1 orang ≥ 2 orang 10% 75
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
√ ≥ 1 orang 5% 100
√ 1 orang ≥ 2 orang 5% 75
√ 1 orang 5% 100
1 orang
 25%
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada √ ada 20% 100
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 30% 0

15%
tahun 2019 35% 100
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 15% 0

NUSIA 100%
15%
30%
20% 100
√ dilalui kend. Umum roda 4 20% 100

√ Dua arah 15% 100

√ Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100
√ Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 8 Orang 10% 100
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 10% 50
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100

20%
ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 20% 100

≥ 10 TT 15% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

20%
Ada 20% 0
√ Ada 15% 100
√ Ada 15% 100
√ Ada 15% 100
√ Ada 15% 100
Ada 20% 0

N PRASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

OMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 4% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 100
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
Tidak Ada √ Ada 1% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 100

10%

Tidak Ada √ Ada 10% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
Ada 25% 0

20%
Kurang Lengkap √ Lengkap 50% 100
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50

5%
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
Ada 50% 0
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 8% 100
√ Ada 3% 100
Ada 1% 0

5%

√ Ada 30% 100

√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 30% 100
√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100
 5%
Ada 35% 0
√ Ada 35% 100
√ Ada 30% 100

AN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam √ 24 jam 50% 100

5 hari kerja & hari libur 50% 100

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin v Rutin setiap …… 7.5% 100% 100

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

ELAYANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya v Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis v Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 0

TMEN 100%
AN TEKNIS 100%
………………………………………….

Ketua Tim Seleksi Fask

(………………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
1.13 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

10.25

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.68 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.60 sesuai jumlah poli = 100

0.23 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.45 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30
sesuai jumlah poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

12.83

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

10.00

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 103

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

14.92

1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.13 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

14.25

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

7.50
69.75
…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 F
FASILITAS KESEH

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Banggoi

2. Nama Pimpinan Faskes : Nurbaya Pattikupang, Amd,Kep

3. Alamat Praktek : Jl. Lintas Seram, Desa Waiketam Baru Kec. Bula Barat
………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97554

4. No. Telepon :

5. Email : pkmbanggoi@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada √ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker √ tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah √ pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan √ tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik √ Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap √ ≤ 5 TT 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
 f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran √ Tidak Ada
e. AC √ Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
 f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag √ Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways √ Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada √
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
 b. Obat emergency √ Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" √ Tidak Ada
d. Forsep spons √ Tidak Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) √ Tidak Ada
i. Nelaton kateter √ Tidak Ada
j. Spekulum Vagina √ Tidak Ada
k. Kateter Uretral √ Tidak Ada
l. Kanul suction √ Tidak Ada
m. KB Kit √ Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) √ Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model √ Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja v

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 12% √

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis √

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

os (wajib di isi) 97554

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
√ 1 orang ≥ 2 orang 10% 75
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
≥ 1 orang 5% 0
√ 1 orang ≥ 2 orang 5% 75
v 1 orang 5% 100
1 orang
 25%
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada √ ada 20% 100
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 30% 0

15%
tahun 2018 35% 100
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 15% 0

NUSIA 100%
15%
30%
20% 100
√ dilalui kend. Umum roda 4 20% 100

√ Dua arah 15% 100

√ Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100
√ Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 5 Orang 10% 100
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 10% 50
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
Ada 5% 0
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 5% 100

20%
ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 20% 100

≥ 10 TT 15% 0

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 50

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 50

20%
Ada 20% 0
√ Ada 15% 100
√ Ada 15% 100
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 20% 0

N PRASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

OMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

Tidak Ada √ Ada 10% 100

√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
Ada 35% 0
Ada 25% 0

20%
Kurang Lengkap Lengkap 50% 100
Kurang Lengkap Lengkap 50% 0

5%
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
√ Ada 50% 100
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

√ Ada 10% 100
Ada 10% 0
Ada 10% 0
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 8% 0
Ada 3% 0
Ada 1% 0

5%

√ Ada 30% 100

√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 30% 100
Ada 30% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100
 5%
√ Ada 35% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 30% 100

AN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam √ 24 jam 50% 100

5 hari kerja & hari libur 50% 100

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin √ Rutin setiap bulan 7.5% 100% 100

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

ELAYANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya v Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 50

TMEN 100%
AN TEKNIS 100%
………………………………………….

Ketua Tim Seleksi Fask

(………………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
1.13 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

9.50

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.68 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.60 sesuai jumlah poli = 100

0.00 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada

0.45 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30
sesuai jumlah poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15
sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

11.40

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

10.00

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 103

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

10.62

1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.13 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

14.25

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
1.88 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

9.38
65.15
…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 FO
FASILITAS KESEHA
(P
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Nama

2. Nama Pimpinan Faskes : Yaniar Nurhadini Wokas, SKM, MPH

3. Alamat Praktik : Jl. Lintas Seram Desa Nama Kec. Siritaun Wida Timur
………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………………

4. No. Telepon : 82197678910

5. Email : puskesmasnama20@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). √ tidak ada 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik √ tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker √ tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
i Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

 a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi √ tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan √ tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih √ Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi √ Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan √ Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium √ Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi √ Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Meja dan kursi dokter √ Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Wastafel/tempat cuci tangan √ Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

f. Disinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

 h. Tempat sampah medis √ Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i.

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien √ Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser √ Tidak Ada
c. TV √ Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran √ Tidak Ada
e. AC √ Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) v Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
 k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways √ Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada √
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada √
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
 b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol √ Tidak Ada
e. Antiseptic √ Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin √ Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer √ Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" √ Tidak Ada
d. Forsep spons √ Tidak Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering √ Tidak Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop √ Tidak Ada
b. Tensimeter √ Tidak Ada
c. Termometer √ Tidak Ada
d. Senter √ Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD √ Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner √ Tidak ada
 SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KE
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan √ < 8 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja √ hari kerja

2. Pelayanan Obat √

3. Pelayanan Laboratorium Pratama √

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada √

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F+A329. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% √ ≤ 12,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √ Ya
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT JALAN)

os (wajib di isi)…………………………

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 0
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
1 orang ≥ 2 orang 15% 0
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
≥ 1 orang 5% 0
√ 1 orang ≥ 2 orang 5% 75
v 1 orang 5% 100
1 orang

25%
 tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 30% 0

15%
tahun …………… 35% 0
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 15% 0

MANUSIA 100%
15%
30%
20% 100
√ dilalui kend. Umum roda 4 20% 100

√ Dua arah 15% 100

√ Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100
Ada 20% 0
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 10 Orang 15% 100
Ada 1 Poli √ Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 2 10% 100
Ada 10% 0
√ Ada 5% 100
Ada 10% 0
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
Ada 10% 0
√ Ada 10% 100
Ada 5% 0

20%
ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 20% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 0

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 0

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

 ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 0

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
urang mencukupi Ada mencukupi 20% 0

urang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

urang mencukupi Ada mencukupi 10% 50

20%
Ada 20% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 20% 0

ASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
Ada 25% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

MUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 4% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

√ Tidak Ada Ada 10% 0

√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 4% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
Ada 25% 0

20%
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50

Kurang Lengkap Lengkap 50% 50

5%
Ada 8% 0
 Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
Ada 50% 0
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

Ada 10% 0
Ada 10% 0
Ada 10% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 5% 100
Ada 1% 0

5%

Ada 30% 0
Ada 30% 0
Ada 25% 0
Ada 15% 0

5%
√ Ada 30% 100
√ Ada 30% 100
Ada 25% 0
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 35% 100
√ Ada 35% 100
Ada 30% 0
SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%
15%
25%

9 - 23 Jam 24 jam 50% 0

5 hari kerja & hari libur 50% 50

Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 50

Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100% 50

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 50

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

YANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Tidak 25% 100% 100
√ Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis v Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 0

EN 100%
EKNIS 100%

…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

0.00 tidak ada = 0, 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

2.81

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.68 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.60 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.45 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.23 jumlah poli = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.00 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.15 jumlah poli = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

8.10

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7.50

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
 10.20

0.00 < 8 jam = 0, 9-23 jam = 50, 24 jam = 100

0.94 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100
0.90 Jejaring = 50,
Layanan 1 atap = 100
0.75 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.56 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

9.23

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0
7.50
45.34

…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 FO
FASILITAS KESEHA
(P
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : PUSKESMAS JAKARTA BARU

2. Nama Pimpinan Faskes : Ida Royani Rumalean, Amd,Kep

3. Alamat Praktik : Jl. Lintas Seram, Kec. Bula Barat

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97554

4. No. Telepon :

5. Email :

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada √ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker √ tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
i Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

 a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan PPGD, RESUSITASI NENONATUS

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi √ tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan √ tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi √ Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium √ Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi √ Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Wastafel/tempat cuci tangan √ Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

f. Disinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

 h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i.

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada √ Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV √ Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC √ Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
 k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada √
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada √
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
 b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer √ Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) √ Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop √ Tidak Ada
b. Tensimeter √ Tidak Ada
c. Termometer √ Tidak Ada
d. Senter √ Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model √ Tidak ada
c. DVD Player/LCD √ Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada
 SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KE
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan √ < 8 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja √ hari kerja

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama √

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F+A329. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% √ ≤ 12,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √ Ya
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis √ Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT JALAN)

os (wajib di isi) 97554

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
√ 1 orang ≥ 2 orang 15% 75
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
≥ 1 orang 5% 0
√ 1 orang ≥ 2 orang 5% 75
√ 1 orang 5% 100
1 orang

25%
 tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada √ ada 20% 100
tidak ada √ ada 30% 100

15%
tahun …………… 35% 0
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 15% 0

MANUSIA 100%
15%
30%
20% 100
√ dilalui kend. Umum roda 4 20% 100

√ Dua arah 15% 100

√ Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100
v Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 4 Orang 15% 100
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 10% 50
Ada 10% 0
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
Ada 10% 0
√ Ada 10% 100
Ada 5% 0

20%
ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 20% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 0

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

 ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
urang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

urang mencukupi Ada mencukupi 10% 50

urang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

20%
Ada 20% 0
√ Ada 15% 100
Ada 15% 0
√ Ada 15% 100
Ada 15% 0
Ada 20% 0

ASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

MUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 4% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

√ Tidak Ada Ada 10% 0

√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 4% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 25% 100

20%
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50

Kurang Lengkap Lengkap 50% 50

5%
Ada 8% 0
 Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
√ Ada 50% 100
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

Ada 10% 0
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
Ada 5% 0
Ada 1% 0

5%

Ada 30% 0
Ada 30% 0
Ada 25% 0
Ada 15% 0

5%
√ Ada 30% 100
Ada 30% 0
Ada 25% 0
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 35% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 30% 100
SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%
15%
25%

9 - 23 Jam 24 jam 50% 0

5 hari kerja & hari libur 50% 50

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100% 50

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin √ Rutin setiap3 bulan 7.5% 100% 100

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

YANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Tidak 25% 100% 100
v Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 100

EN 100%
EKNIS 100%

…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 tidak ada = 0, 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
1.69 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.88 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

9.88

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.68 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.60 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.45 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.23 jumlah poli = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.15 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.15 jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

10.95

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

10.00

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
 11.85

0.00 < 8 jam = 0, 9-23 jam = 50, 24 jam = 100

0.94 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100
1.80 Jejaring = 50,
Layanan 1 atap = 100
0.75 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.13 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

10.69

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
3.75 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0
11.25
64.61

…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 FO
FASILITAS KESEHA
(P
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Ukar Sengan

2. Nama Pimpinan Faskes : Ns. Arman Wokas, S.Kep

3. Alamat Praktik : Jl. Pendidikan - Urung

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97594

4. No. Telepon :

5. Email :

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada v 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik √ tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker √ tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
i Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

 a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi √ tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan √ tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas √ Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada √ Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli

f. Disinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

 h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i.

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser √ Tidak Ada
c. TV √ Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran √ Tidak Ada
e. AC √ Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) √ Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
 k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada
 b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin √ Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons √ Tidak Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering √ Tidak Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model √ Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada
 SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KE
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan √ < 8 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja √ hari kerja

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F+A329. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% √ ≤ 12,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √ Ya
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT JALAN)

os (wajib di isi) 97594

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
1 orang ≥ 2 orang 15% 0
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
≥ 1 orang 5% 0
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
√ 1 orang 5% 100
1 orang

25%
 tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 30% 0

15%
tahun …………… 35% 0
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 15% 0

MANUSIA 100%
15%
30%
20% 100
√ dilalui kend. Umum roda 4 20% 100

Dua arah 15% 100

Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 50
√ Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 6 Orang 15% 100
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 10% 50
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100

20%
ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 20% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 50

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 50

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

 ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
urang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

20%
Ada 20% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 20% 0

ASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
Ada 25% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

MUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 4% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 100
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

√ Tidak Ada Ada 10% 0

√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 25% 100

20%
Kurang Lengkap √ Lengkap 50% 100

Kurang Lengkap √ Lengkap 50% 100

5%
√ Ada 8% 100
 Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
Ada 50% 0
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
Ada 10% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 5% 100
Ada 1% 0

5%

√ Ada 30% 100

√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 30% 100
Ada 30% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 35% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 30% 100
SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%
15%
25%

9 - 23 Jam 24 jam 50% 0

5 hari kerja & hari libur 50% 50

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin √ Rutin setiap bulan 7.5% 100% 100

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

YANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Tidak 25% 100% 100
v Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis v Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 0

EN 100%
EKNIS 100%

…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 tidak ada = 0, 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

5.25

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.34 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.60 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.45 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.23 jumlah poli = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.15 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.15 jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

10.69

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7.50

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
 15.82

0.00 < 8 jam = 0, 9-23 jam = 50, 24 jam = 100

0.94 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100
1.80 Jejaring = 50,
Layanan 1 atap = 100
1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.13 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

11.44

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0
7.50
58.20

…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 FO
FASILITAS KESEHA
(P
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Pulau Panjang

2. Nama Pimpinan Faskes : Sitti N Suruwaky, Amd, Kep

3. Alamat Praktik : Wisalen - Pulau Panjang

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97595

4. No. Telepon :

5. Email :

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada v 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik √ tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker √ tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
i Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

 a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi √ tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah v pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum √ Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas √ Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada √ Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih √ Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium √ Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi √ Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

f. Disinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

 h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i.

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien √ Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada
b. Dispenser √ Tidak Ada
c. TV √ Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran √ Tidak Ada
e. AC √ Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN √ Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) √ Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
 k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag √ Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways √ Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada √
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency √ Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
 b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" √ Tidak Ada
d. Forsep spons √ Tidak Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering √ Tidak Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter √ Tidak Ada
j. Spekulum Vagina √ Tidak Ada
k. Kateter Uretral √ Tidak Ada
l. Kanul suction √ Tidak Ada
m. KB Kit √ Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer √ Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter √ Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD √ Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person √ Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada
 SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KE
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan √ < 8 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja √ hari kerja

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada √

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F+A329. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% √ ≤ 12,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √ Ya
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT JALAN)

os (wajib di isi) 97595

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

elakukan upaya peningkatan mutu

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

Bendahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 50
1 orang ≥ 2 orang 30% 0
1 orang ≥ 2 orang 15% 0
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
≥ 1 orang 5% 0
√ 1 orang ≥ 2 orang 5% 75
v 1 orang 5% 100
1 orang

25%
 tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 30% 0

15%
tahun …………… 35% 0
tahun …………… 25% 0
tahun 2021 25% 100
tahun …………… 15% 0

MANUSIA 100%
15%
30%
20% 100
dilalui kend. Umum roda 4 20% 50

Dua arah 15% 50

Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 50
Ada 20% 0
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 7Orang 15% 100
√ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 2 10% 50
√ Ada 10% 0
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
Ada 10% 0
√ Ada 10% 100
Ada 5% 0

20%
ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 20% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

 ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
urang mencukupi Ada mencukupi 20% 0

urang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 20% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

urang mencukupi √ Ada mencukupi 10% 100

20%
Ada 20% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 15% 0
Ada 20% 0

ASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
Ada 25% 0
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

MUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 4% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0
√ Tidak Ada Ada 1% 0

10%

√ Tidak Ada Ada 10% 0

√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 100
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
Ada 35% 0
Ada 25% 0

20%
Kurang Lengkap Lengkap 50% 50

Kurang Lengkap Lengkap 50% 0

5%
Ada 8% 0
 Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 9% 0
Ada 9% 0

5%
√ Ada 50% 100
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

√ Ada 10% 100
Ada 10% 0
Ada 10% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
Ada 6% 0
√ Ada 5% 100
Ada 1% 0

5%

√ Ada 30% 100

√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
Ada 15% 0

5%
√ Ada 30% 100
√ Ada 30% 100
Ada 25% 0
√ Ada 15% 100

5%
Ada 35% 0
√ Ada 35% 100
√ Ada 30% 100
SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%
15%
25%

9 - 23 Jam 24 jam 50% 0

5 hari kerja & hari libur 50% 50

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 50

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

YANAN 100%
15%

≤ 12,00% > 12,00% 25% 100% 100

Tidak 25% 100% 100
√ Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis v Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 0

EN 100%
EKNIS 100%

…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 tidak ada = 0, 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

6.00

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.45 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.34 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.34 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.60 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.45 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.45 jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.15 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
0.15 jumlah poli = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

8.33

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7.50

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
 9.61

0.00 < 8 jam = 0, 9-23 jam = 50, 24 jam = 100

0.94 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100
1.80 Jejaring = 50,
Layanan 1 atap = 100
1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.56 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

10.88

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0
7.50
49.81

…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 F
FASILITAS KESE
(K
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Banggoi

2. Nama Pimpinan Faskes : Nurbaya Patikupang, Amd, Kep

3. Alamat Praktek : Jl. Lintas seram kec, Bula Barat

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 97555

4. No. Telepon : …......................................................................................

5. Email : ….....................................................................................

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarm

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

f. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). ada √ 2 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik √ 1 orang
d. Perawat √ 19 orang
e. Bidan √ 9 orang
f. Apoteker √ 3 orang
g. Petugas Administrasi √ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan √ 2 orang
i. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi √ tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Klinik

a. Akreditasi √ pernah √ pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan √ tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah

d. Tempat Parkir tidak Ada √ Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih tidak ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL √ Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi √ Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √

b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √

c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √

d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √

e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √
 f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √

g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √

h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √

i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner bisa dari HP Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
 g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
 Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. soundsystem Tidak ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

 a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja √ hari kerja

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi √

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √

8. Kunjungan rumah Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √

10.Prothesa Gigi √ Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% √

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) √
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes √
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis √

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN)

os (wajib di isi) 97555

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
nggarakan pelayanan kefarmasian.

elakukan upaya peningkatan mutu

lainnya (jika diperlukan).

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

BOBOT
SKOR
25%
60%
√ 2 orang ≥ 2 orang 30% 50
tidak ada 30% 0
√ 1 orang ≥ 1 orang 15% 0
√ 19 orang √ ≥ 19 orang 5% 100
√ 9 orang √ ≥ 9 orang 5% 75
√ 3 orang √ ≥ 3 orang 5% 0
√ 2 orang √ ≥ 2 orang 5% 75
√ 2 orang √ ≥ 2 orang 5% 100
1 orang
 25%
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 15% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 20% 0
tidak ada ada 30% 0

15%
tahun 2018 35% 0
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 25% 0
tahun …………… 15% 0

YA MANUSIA 100%
15%
30%
20% 100
√ dilalui kend. Umum roda 4 20% 100

√ Dua arah 15% 100

√ Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 0
√ Ada 20% 100
Ada 10% 0

20%
√ Ada, Kapasitas 20 Orang 15% 100
√ Ada 1 Poli √ Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 1 10% 50
Ada 10% 0
√ Ada 5% 0
√ Ada 10% 0
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 100
√ Ada 10% 0
√ Ada 10% 100
√ Ada 5% 0

20%
Ada sesuai jumlah poli 20% 100

Ada sesuai jumlah poli 15% 100

Ada sesuai jumlah poli 15% 100

Ada sesuai jumlah poli 15% 50

Ada sesuai jumlah poli 10% 50

 Ada sesuai jumlah poli 10% 100

Ada sesuai jumlah poli 5% 100

Ada sesuai jumlah poli 5% 100

Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
√ Ada mencukupi 20% 100

√ Ada mencukupi 20% 100

√ Ada mencukupi 20% 100

√ Ada mencukupi 10% 100

√ Ada mencukupi 10% 100

√ Ada mencukupi 10% 100

√ Ada mencukupi 10% 100

20%
√ Ada 20% 100
√ Ada 15% 0
√ Ada 15% 0
√ Ada 15% 100
√ Ada 15% 100
√ Ada 20% 0

PRASARANA 100%
10%
100%
√ Ada 40% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 10% 100

OMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada √ Ada 5% 100

Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
 Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 5% 100
Tidak Ada √ Ada 4% 0
Tidak Ada √ Ada 1% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 0
Tidak Ada √ Ada 1% 0
Tidak Ada √ Ada 1% 0
Tidak Ada √ Ada 1% 100
Tidak Ada √ Ada 1% 0

10%

√ Tidak Ada Ada 10% 0

√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 4% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 3% 0
√ Tidak Ada Ada 5% 0

15%
√ Ada 40% 100
√ Ada 35% 100
√ Ada 25% 100

20%
Kurang Lengkap √ Lengkap 50% 50

Kurang Lengkap √ Lengkap 50% 50

 5%
Ada 8% 0
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 9% 100
√ Ada 9% 100
Ada 8% 0
Ada 8% 0
√ Ada 8% 100
√ Ada 8% 100
√ Ada 8% 0
√ Ada 9% 0
√ Ada 9% 0

5%
√ Ada 50% 100
Ada 50% 0

10%

√ Ada 10% 100

√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 0
√ Ada 6% 100
v Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 6% 100
√ Ada 8% 100
√ Ada 3% 100
√ Ada 1% 0

5%

√ Ada 30% 100

√ Ada 30% 100
√ Ada 25% 100
√ Ada 15% 100

5%
√ Ada 30% 100
√ Ada 30% 0
√ Ada 25% 0
√ Ada 15% 0

5%
 √ Ada 35% 100
√ Ada 35% 0
√ Ada 30% 100

AN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam √ 24 jam 50% 50

5 hari kerja & hari libur 50% 50

Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring √ Layanan Lab. satu atap 10% 100% 50

Jejaring Layanan satu atap 8.0% 100% 50

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 50

Jejaring √ Layanan satu atap 7.5% 100% 50

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin √ Rutin setiap 3 bulan sekali 7.5% 100% 50

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 0

ELAYANAN 100%
15%

<6% √ <6% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya Tidak 25% 100% 0
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 50

TMEN 100%
N TEKNIS 100%
………………………………………….

Ketua Tim Seleksi Faske

(………………………………………
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.25 tidak ada = 0, 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.56 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

4.88

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.00 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00

0.60 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.45 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.45 sesuai jumlah poli = 100

0.23 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30 sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

10.65

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

10.00

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

13.21

0.94 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

0.94 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

0.75 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

0.60 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

0.56 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

0.56 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.56 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

9.34

3.75 ≤12% = 100 , > 12 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
0.00 Ya = 100, Tidak = 0
1.88 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

9.38
57.45
…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)