FORMULIR KREDENSIALIN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAM

(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di i

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………

5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………

6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Puskesmas), Surat Izin Praktik (SIP)
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelaya

b. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika dipe

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Keseh

fasilitas kesehatan berkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas keseh

d. Sertifikat Akreditasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan

Dokter Umum dan/atau Dokter Spesialis

a. di bidang layanan primer (yang praktik
minimal 7 jam sehari).

b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 4 jam sehari).

c. Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan praktik
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku atau jenis tenaga kesehatan masyarakat lainnya
g. Tenaga sanitasi lingkungan
h. Nutrisionis
i. Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
j. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik
 k. Tenaga Non Kesehatan (petugas administrasi)
l. Petugas informasi dan penanganan keluhan

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Penghargaan dari Kemenkes
b. Penghargaan dari BPJS Kesehatan
c. Penghargaan lain-lain

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANU

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4
c. Tempat Parkir Tidak Ada
d. Papan nama Klinik Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan Tidak Ada
Perkantoran)
b. Ruang tunggu Ada < 15 kursi

c. Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa

d. Ruang Periksa KIA Tidak Ada

e. Ruang pelayanan gigi dan mulut Tidak Ada
f. Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat Tidak Ada
g. Ruang/Instalasi Farmasi Tidak Ada (wajib jejaring)

h. Ruang Laboratorium Tidak Ada (wajib jejaring)

i. Kamar Mandi/WC Tidak Ada

j. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa
f. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa
g. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu Rekam medis Tidak Ada
 b. Blanko resep Tidak Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada

(informed consent )
d. Surat keterangan sakit Tidak Ada

e. Lemari/tempat penyimpanan Arsip Tidak Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Online Tidak Ada
b. TV Tidak Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada
e. AC Tidak Ada

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Media penyampaian saran dan keluhan Tidak ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARA

C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada
d. Printer Tidak Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada
f. Elektronik rekam medis Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKA

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

1. Peralatan medis
Rincian :

Untuk pemeriksaan tanda vital

-Tensimeter
- Stetoskop
a. - Timbangan Berat Badan
- Termometer
- Senter/pen light

b. Metline (pengukur lingkar pinggang)

c. Opthalmoscope
d. Penekan lidah (spatula)
e. USG
f. Spuit disposibel dan jarum suntik
g. Scalpel
h. Set infus
i. Pinset anatomis dan sirurgis
j. Forsep hemostatik
 k. Benang otot dan benang sutra
l. Doppler
m. Otoscope dan serumen ekstraktor
n. Spekulum telinga & hidung
o. Snellen Chart
p. Gunting bedah
q. 1 set klem arteri
r. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger, pinhole)
t. Palu refleks
u. Jarum kulit
v. Suction
w. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
x. Spirometri

2. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi
b. Nebulizer
c. Forsep dressing 6"
d. Forsep spons
e. Peak flow meter
f. Sterilisator basah atau kering
g. Asthma control test
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok)
i. Nelaton kateter
j. Spekulum Vagina
k. Kateter Uretral
l. Kanul suction
m. KB Kit
n. Loupe (kaca pembesar)
o. Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi)

3. Peralatan medis gigi

Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair)
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering
c. Lampu Praktik
d. High Speed Bor
e. Low Speed Bor
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
i. Skaler Unit
j. Light Curing Unit
k. RO Viewer
l. Bein
m. Crayer
n. Nierbaken
o. Glass Slab/Glass Plate
p. Sendok Cetak
4. Peralatan keadaan darurat

Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen, ambu

bag, oropharyngeal airway, plester, sarung
tangan

5. Obat-obatan
a. Obat essential
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

6. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

a. Glass Ionomer
b. Resin Composite
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)
d. Chlor Ethyl
e. Lidocaine
f. Kalsium Hidroxide
g. Eugenol
h. Cavity Cleanser
i. Formokresol atau padanannya
j. Formaldehide atau padanannya
k. Dental Alginate
l. Antiseptic
m. Sarung Tangan Disposable
n. Spuit

7. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin
b. Adrenalin

8.Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner
b. Media Informasi Digital
c. Alat Peraga / Model
d. Soundsystem
e Media Sosial

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PE

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a.Hari Pelayanan Operasional < hari kerja

b. Poli Umum < hari kerja

c. Jam Pelayanan poli umum 7 - 8 jam/hari

d. Poli Gigi (cek klinik yg punya drg, pkm ada drg) < hari kerja
 e. Jam Pelayanan Poli Gigi < 4 jam/hari

2. Pelayanan Obat Jejaring

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring

4. Pelayanan Tb Tidak Ada

5. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring

7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring

8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada

9. Pelayanan homecare Tidak Ada

10. Pelayanan kontak tidak langsung Tidak Ada

11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada

12. Prothesa Gigi Tidak Ada

ULIR KREDENSIALING
TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..
…………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

as), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

Jejaring lainnya (jika diperlukan).

n program Jaminan Kesehatan Nasional

uh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN

KRITERIA

1 orang 2 orang ≥ 3 orang

tidak ada 1 orang ≥ 2 orang

tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
tidak ada ≥ 1 orang
tidak ada ≥ 1 orang
tidak ada ≥ 1 orang
tidak ada ≥ 1 orang
tidak ada ≥ 1 orang
 tidak ada ≥ 1 orang
tidak ada ≥ 1 orang

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

tidak pernah pernah tahun ……………

tidak pernah pernah tahun ……………
tidak pernah pernah tahun ……………

AL SUMBER DAYA MANUSIA

Hak Milik
ndaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada

Ada merangkap fungsi Ada masing2 fungsi

Ada ≥ 15 kursi
Ada > 1 , tdk buka bersamaan Ada > 1 Poli, buka bersamaan

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada

Ada
Ada

ai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa

ai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
ai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
ai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
ai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
ai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
ai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa

Ada
 Ada

Ada

Ada

Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada

L SARANA DAN PRASARANA

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

AL JARINGAN KOMUNIKASI

Tidak Ada Ada tidak lengkap Ada lengkap

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
 Tidak Ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap

Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap

Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada

Tidak ada Ada

Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada

S, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

7 - 8 jam/hari 9 ≤ 24 Jam

Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

< 4 jam/hari 4 - 6 jam/hari > 6 jam

Layanan satu atap

Layanan satu atap

Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

Jejaring Layanan satu atap

Layanan satu atap tanpa USG Layanan satu atap dengan USG

Tidak Ada Jejaring Ada Jejaring Satu Atap

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada
 FORMULIR KREDENSIALI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAM
(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di i

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………

5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………

6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Puskesmas), Surat Izin Praktik (SIP)
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelaya

b. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika dipe

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Keseh

fasilitas kesehatan berkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas keseh

d. Sertifikat Akreditasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan

Dokter Umum dan/atau Dokter Spesialis

a. di bidang layanan primer (yang praktik
minimal 7 jam sehari).

b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 4 jam sehari).

c. Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan praktik
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku atau jenis tenaga kesehatan masyarakat lainnya
g. Tenaga sanitasi lingkungan
h. Nutrisionis
i. Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
j. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik
 k. Tenaga Non Kesehatan (petugas administrasi)
l. Petugas informasi dan penanganan keluhan

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Penghargaan dari Kemenkes
b. Penghargaan dari BPJS Kesehatan
c. Penghargaan lain-lain

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANU

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4
c. Tempat Parkir Tidak Ada
d. Papan nama Klinik Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan Tidak Ada
Perkantoran)
b. Ruang tunggu Ada < 15 kursi

c. Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa

d. Ruang Periksa KIA Tidak Ada

e. Ruang pelayanan gigi dan mulut Tidak Ada
f. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
g. Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat Tidak Ada
h. Ruang/Instalasi Farmasi Tidak Ada (wajib jejaring)
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada (wajib jejaring)
j. Kamar Mandi/WC Tidak Ada
k. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada
l. Pantry/Dapur Gizi Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
b. Tempat Tidur rawat inap ≤ 5 TT 5 - 9 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
g. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
h. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang peri
4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. Kartu Rekam medis Tidak Ada

b. Blanko resep Tidak Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada

(informed consent )
d. Surat keterangan sakit Tidak Ada

e. Lemari/tempat penyimpanan Arsip Tidak Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Online Tidak Ada
b. TV Tidak Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Genset Tidak Ada
g. Kursi roda Tidak Ada

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Media penyampaian saran dan keluhan Tidak ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASAR

C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada
d. Printer Tidak Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada
f. Elektronik rekam medis Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIK

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

1. Peralatan medis
Rincian :

Untuk pemeriksaan tanda vital

-Tensimeter
- Stetoskop
a. - Timbangan Berat Badan Tidak Ada
- Termometer
- Senter/pen light

b. Metline (pengukur lingkar pinggang) Tidak Ada

c. Opthalmoscope Tidak Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada
e. USG Tidak Ada
f. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada
 g. Scalpel Tidak Ada
h. Set infus Tidak Ada
i. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada
j. Forsep hemostatik Tidak Ada
k. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada
l. Doppler Tidak Ada
m. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada
n. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada
o. Snellen Chart Tidak Ada
p. Gunting bedah Tidak Ada
q. 1 set klem arteri Tidak Ada
r. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger, pinhole) Tidak Ada
t. Palu refleks Tidak Ada
u. Jarum kulit Tidak Ada
v. Suction Tidak Ada
w. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada
x. Spirometri Tidak Ada

2. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o. Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Tidak Ada

3. Peralatan medis gigi

Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada
c. Lampu Praktik Tidak Ada
d. High Speed Bor Tidak Ada
e. Low Speed Bor Tidak Ada
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada
i. Skaler Unit Tidak Ada
j. Light Curing Unit Tidak Ada
k. RO Viewer Tidak Ada
l. Bein Tidak Ada
 m. Crayer Tidak Ada
n. Nierbaken Tidak Ada
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada
p. Sendok Cetak Tidak Ada

4. Peralatan keadaan darurat

Tidak Ada
Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen, ambu
bag, oropharyngeal airway, plester, sarung
tangan

5. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

6. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

a. Glass Ionomer
b. Resin Composite
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)
d. Chlor Ethyl
e. Lidocaine
f. Kalsium Hidroxide
g. Eugenol
h. Cavity Cleanser
i. Formokresol atau padanannya
j. Formaldehide atau padanannya
k. Dental Alginate
l. Antiseptic
m. Sarung Tangan Disposable
n. Spuit

7. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin
b. Adrenalin

8.Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner
b. Media Informasi Digital
c. Alat Peraga / Model
d. Soundsystem
e Media Sosial

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN P

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Hari Pelayanan Operasional < hari kerja

b. Poli Umum < hari kerja

c. Jam Pelayanan poli umum 7 - 8 jam/hari
 d. Poli Gigi < hari kerja
e. Jam Pelayanan Poli Gigi < 4 jam/hari

2. Pelayanan Obat Jejaring

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring

4. Pelayanan Tb Tidak Ada

5. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring

7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring

8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada

9. Pelayanan homecare Tidak Ada

10. Pelayanan kontak tidak langsung Tidak Ada

11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada

12. Prothesa Gigi Tidak Ada

ULIR KREDENSIALING
TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..
…………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

as), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

Jejaring lainnya (jika diperlukan).

n program Jaminan Kesehatan Nasional

uh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN

KRITERIA

1 orang 2 orang ≥ 3 orang

tidak ada 1 orang ≥ 2 orang

tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
tidak ada ≥ 1 orang
tidak ada ≥ 1 orang
tidak ada ≥ 1 orang
tidak ada ≥ 1 orang
tidak ada ≥ 1 orang
 tidak ada ≥ 1 orang
tidak ada ≥ 1 orang

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

tidak pernah pernah tahun ……………

tidak pernah pernah tahun ……………
tidak pernah pernah tahun ……………

TAL SUMBER DAYA MANUSIA

Hak Milik
lui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada

Ada merangkap fungsi Ada masing2 fungsi

Ada ≥ 15 kursi
ruang periksa Ada > 1 , tdk buka bersamaan Ada > 1 , buka bersamaan

Ada
Ada
Ada
Ada
da (wajib jejaring) Ada
da (wajib jejaring) Ada
Ada
Ada
Ada

sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa

sesuai jumlah ruang periksa
sesuai jumlah ruang periksa
sesuai jumlah ruang periksa
sesuai jumlah ruang periksa
sesuai jumlah ruang periksa
sesuai jumlah ruang periksa
10 TT
Ada sesuai jumlah ruang periksa
Ada sesuai jumlah ruang periksa
Ada sesuai jumlah ruang periksa
Ada sesuai jumlah ruang periksa
Ada sesuai jumlah ruang periksa
Ada sesuai jumlah ruang periksa
 Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada

AL SARANA DAN PRASARANA

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

TAL JARINGAN KOMUNIKASI

Ada tidak lengkap Ada lengkap

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada Tidak lengkap Ada lengkap
Ada Tidak lengkap Ada lengkap
Ada Tidak lengkap Ada lengkap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
 Ada
Ada
Ada
Ada

Ada, tidak lengkap Ada, lengkap

Ada, tidak lengkap Ada, lengkap

Ada, tidak lengkap Ada, lengkap

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada

Tidak ada Ada

Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada

IS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

9 ≤ 24 Jam
Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur
4 - 6 jam/hari > 6 jam

Layanan satu atap

Layanan satu atap

Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

Jejaring Layanan satu atap

Layanan satu atap tanpa USG Layanan satu atap dengan USG

Ada Jejaring Satu Atap

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada