PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh petugas Pendaftaran Pada Tanggal : …………………………………………Jam : …………………….

IDENTITAS PASIEN
(Diisi Sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku ; KTP/KK/SIM/Kartu Pelajar/dsb)
No.RM : …….…………………………………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : Belum/tidak tamat SD SD SLTP SLTA
Diploma Sarjana
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan………………………………………………………RT/RW…………………………………
Lingkungan/Dukuh……………………………..Kelurahan/Desa…………………..………………
Kecamatan………..………………………………Kebupaten……………………………………
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda Duda
Nama Suami/Istri : ………………………………………………………………………………………………………
Status Pembayaran : Umum
BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ……………………………)
No.Peserta : …….………………………………………………………………………………

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama lengkap :………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………………………
No. Telpon :………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri /………………(nama pasien yang identitasnya tersebut diatas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Lahat Selatan melakukan pemeriksaan dan memberikan
pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas
hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. saya mengerti dan memahami bahwa :
a. saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang
akan diberikan kepada saya.
b. saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada
saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Lahat Selatan, akan terjamin kerahasiannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Lahat Selatan untuk memberikan informasi terkait dengan
kesehatan saya bila diperlukakan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberikan wewenang kepada Puskesmas Lahat Selatan untuk memberikan informasi tentang kondisi
kesehatan saya kepada yang berikut ini :
a. ………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya mendapatkan informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesman Lahat Selatan melalui media yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang di sampaikan pihak Puskesmas,
dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah say abaca dan saya pahami.
Petugas Lahat,……………………………………….
Pasien/Wali Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHAT SELATAN
Jl. Lingkar Himbe Tampang, Desa Tanjung Tebat, Kecamatan Lahat Selatan, 31425
Email : puskesmaslahatselatan@gmail.com
 PENGKAJIAN RESIKO No Rekam medik :
Nama pasien : L/P
JATUH
Tanggal Lahir :
(GET UP AND GO TEST) Alamat :
(Diisi Oleh Petugas Pendaftaran)
Atatus : UMUM / BPJS (No : ………………………………….)

Diisi oleh petugas pendaftaran pada Tanggal :…………………………………..Jam:…………………………

Berikan tanda(√) pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilain / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a) Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
b) Jalan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,kursi roda,orang lain)
2 Menopang saat duduk
(tampak memegang penggiran kursi/meja/benda lainsebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Dasar Dasar penilain keterangan
1 Tindakan Berisiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1dan 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & TTD
petugas
1 Tindakan Berisiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a) dipasang pita kuning pada lengan
atas pasien
b) edukasi
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHAT SELATAN
Jl. Lingkar Himbe Tampang, Desa Tanjung Tebat, Kecamatan Lahat Selatan, 31425
Email : puskesmaslahatselatan@gmail.com

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

No. RM :
Nama : L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No :…………………………………..)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE Cara Datang/pengantar:
Keluhan Utama : Sendiri Keluarga ambulan
Dokter Bidan/perawat
Keluhan Tambahan :
Polisi Lainnya
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat obat-obatan :

Riwayat penyakit dahulu:

DM Hipertensi Jantung Stroke Lainnya………

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi :

2. OBJECTIVE Status psiko-sosiokultura & spiritual

a. Status mental : Vorientasi baik Vdisorientasi
VGelisah titik V respons
b. Respons emosi : VTenang VTakut VTegang V Marah
Vsedih Vmenangis V Gelisah
c. Gubungan pasien dengan keluarga : baik Vtidak baik
V
d. Ketaatan menjalankan ibadah : V baik Vtidak baik
e. Bahasa : V Indonesia V Jawa
V lainnya…………..
Pemeriksaan fisik:
KU : TD : ……/……..mmHg
Kesadaran (GCS) : E:….. V:……. M:………. N : …………….x/mnt
BB :……………………………..Kg R : …………….x/mnt
TB :……………………………..cm S : ………………oC
Mal Nutrition Screentools Test (MST)
 Pasien Usia 1 Bulan – 18 Tahun Pasien Usia ≥ 18 Tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien tampak kurus ? 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang
v Tidak tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir ?
Ya 0
v v Tidak ada penurunan BB
1 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa 0
v longgar 2
v Ya, BB Turun :
1-5 kg
v 6-10 kg 1
v 11-15g 2
v >15 kg 3
4
v
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 2. Apakah asupan makanan berkurang karena
bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian tidak ada nafsu makan ?
obyektif data BB di KMS / Pernyataan Tidak 0
obyektif orang tua pasien ) atau untuk bayi Ya 1
< 1 tahun, apakah BB tidak aik selama 3
bulan terakhir ?
v Tidak
v Ya
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi
berikut ?
- Diare ≥ 5x/hari dan atau muntah >
3x/hari dalam semingggu terakhir
- Asupan makanan berkurang sselama 1
minggu terakhir 0
Tidak 1
Ya

TOTAL TOTAL
4. Apakah salah satu penyakit atau 3.Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Tidak
keadaan yang mengakibatkan pasien Tidak mengakibatkan pasien berisko jatuh mangalami Ya
beresiko mengalami nutrisi? Ya malnutrisi?
Antara Lain :
Antara lain: DM/CKD/Infeksi Kronis/gangguan fungsi
Diare kronik/suspect penyakit jantuh tiroid/kanker/lainnya……………………………
bawaan/suspect kanker/ TBC/kelainan
anatomi. (mis.bibir sumbing dsb)
Lainnya………………………………
Kriterian penilaian MST
Skor 0-1 Tidak resiko malnutrisi
Skor >2 resiko malnutrisi (proses asuhan gizi terstandar oleh ahli Gizi/Dietisien)
Skor >3 Malnutrisi
Tindak lanjut
Skor MST >2 Proses asuhan gizi terstandar oleh ahli Gizi/Dietisien
Skor MST >3 Terapi Nutrisi oleh Tim Pendukung Terapi Nutrisi (Nutrition Support Team)

Status Generalis
Kepala : Normal Tidak Normal,Jelakan……….
Leher : Normal Tidak Normal,Jelakan……….
Dada : Normal Tidak Normal,Jelakan……….
Perut : Normal Tidak Normal,Jelakan……….
Alat gerak : Normal Tidak Normal,Jelakan……….
 KONDISI

Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal

Darurat tidak darurat

Diagnosa Keperawatan :
3. ASSESMENT
………………………………………………….
Diagnosa Medis :
………………………………………………….

…………………………………………………………………..(ICDX…………….) ………………………………………………….

Tindak lanjut :
…………………………………………………………………..(ICDX…………….)
Pulang Rujuk Rawat Inap
…………………………………………………………………..(ICDX…………….)
Rencana Asuhan Keperawatan :
4. PLANNING
a) Therapy/Konsultasi :
b) Rencana Edukasi
c) Rencana Dignostik
d) Rencana Monitoring
Kotrol Kembali Tanggal :

Dokter Penanggung Jawab Pasien Perawat

 No. Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL TAMBAHAN Nama Pasien :
PASIEN PENYAKIT TIDAK MENULAR Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Urut Pendaftaran : Pendidikan Terakhir :
Tanggal Kunjungan : Pekerjaan :
No. Identitas : Status Perkawinan :
No. Hp : Gol Darah :
Email :
Agama :
Keluhan Utama :

Riwayat PTM pada diri sendiri Riwayat PTM pada keluarga

Diabetes Ya/Tidak/Tidak Tahu Diabetes Ya/Tidak/Tidak Tahu
Hipertensi Ya/Tidak/Tidak Tahu Hipertensi Ya/Tidak/Tidak Tahu
Penyakit Jantung Ya/Tidak/Tidak Tahu Penyakit Jantung Ya/Tidak/Tidak Tahu
Stroke Ya/Tidak/Tidak Tahu Stroke Ya/Tidak/Tidak Tahu
Asma Ya/Tidak/Tidak Tahu Asma Ya/Tidak/Tidak Tahu
Kanker Ya/Tidak/Tidak Tahu Kanker Ya/Tidak/Tidak Tahu
Kolestrol Tinggi Ya/Tidak/Tidak Tahu Kolestrol Tinggi Ya/Tidak/Tidak Tahu
PPOK Ya/Tidak/Tidak Tahu PPOK Ya/Tidak/Tidak Tahu
Thalassemia Ya/Tidak/Tidak Tahu Thalassemia Ya/Tidak/Tidak Tahu
Lupus Ya/Tidak/Tidak Tahu Lupus Ya/Tidak/Tidak Tahu
FAKTOR RESIKO
Merokok : Ya / Tidak Kurangi aktivitas Fisik : Ya / Tidak
Kurang makan sayur buah : Ya / Tidak Konsumsi Alkohol : Ya / Tidak
Stress : Ya / Tidak
PLANNING

TINDAK LANJUT
1. Pulang, berobat jalan
2. Dirujuk ke……………..Atas Dasar : Medis / Permintaan Keluarga
3. Menolak dirawat …………………………………………………..
4. Meninggal……………………………….tgl & jam ………………
Sebab Meninggal…………………………………………………..

Pengakajian Diselesaikan Pada Pengakajian Diselesaikan Pada

Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :

Dokter Ruang Tindakan, Perawat Ruang Tindakan,

 NO. Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM/BPJS (No : ………………..)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :……………………………………………………………………………
Keluahan Tambahan :……………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung Tidak Ya
Diabetes Melitus Tidak Ya
Haemophilia Tidak Ya
Hepatitis Tidak Ya
Gastritis Tidak Ya
Lainnya : ………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Keluarga :………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi :Alergi Obat Tidak Ya
Alergi Makanan Tidak Ya
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ……………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi : …………………………………………………………………………...
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………..

2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : ……………….. mmHg Nadi : …………. x/menit Suhu :……….ºC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12[52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
 48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [73] 34
43 [83] [72] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Occlusi : Normal bite

cross bite step bite
Torus palatines : tidak ada kecil sedang besar multiple
Torus mandibularis : tidak ada sisi kiri sisi kanan kedua sisi
Palatum : dalam sedang rendah
Diastema : tidak ada ada : ……..………………………………………….
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : tidak ada ada : ……………………………………..…….
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya )
Lain-lain : …………………………………………………………………………..

Laboratorium : Radiologi :
……………………………….……….... ……………………………………………
…………………………………………. ……………………………………………
…………………………………………. ……………………………………………
…………………………………………. ……………………………………………
…………………………………………. ……………………………………………
…………………………………………. ……………………………………………
1. ASSESMENT
Diagnosa : ……………………………………………………………… ( ICD X : ………)
……………………………………………………………… ( ICD X : ……... )
……………………………………………………………… ( ICD X : ……... )
2. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi
C. Rencana Diagnostik
D. Rencana Monitoring
E. Rencana Layanan Terpadu :
F. Rencana
Perawat Gigi
.. …………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
: ………………………………………………………………
: kontrol kembali tanggal : ………………………………
lainnya : ………………………………………………..
Rujukan internal Pojok Gizi Hari/Tanggal :…….Jam : ………
Rujuk internal Pojok Sanitasi Hari/Tanggal :…….Jam : ……….
ANC Terpadu Hari/Tanggal :…….Jam : ………
Lainnya : …………………… Hari/Tanggal :…….Jam : ………
Lainnya : …………………... .Hari/Tanggal :…….Jam : ……….
: Rujukan ke RS : ……………....... Poli : …………………………….
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
 No Rekam medik :
Nama pasien : L/P
CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal Lahir :
RAWAT JALAN Alamat :
(ditulis dengan prinsip SOAP) Atatus :UMUM / BPJS (No : ……………………...)
TANGGAL ANAMNESA DIAGNOSA & PERENCANAAN LAYANAN Nama &
/ JAM DANPEMERIKSAAN KODE ICD X (Planning) Paraf
(Subjective-Objektive) (Assesment) Petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHAT SELATAN
Jl. Lingkar Himbe Tampang, Desa Tanjung Tebat, Kecamatan Lahat Selatan, 31425
Email : puskesmaslahatselatan@gmail.com

Nama : Nama : Nama :

PENGKAJIAN Tgl lahir : Tgl lahir : Tgl lahir :
AWAL IBU Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
HAMIL Alamat :
Unit Tanggal : Jam :
Pelayanan :

SUBYEKTIF
RIWAYAT Tidak Menggunakan Suntik Pil
KONTRASEPSI IUD Implan Lain-lain : ……………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT hamil ke
berat
PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI

KEHAMILAN lahir
dukun dukun tak pendarahan pendarahan partus partus
No (gr) bidan normal sungsang alat sc sehat sakit / cacat mati HT infeksi
TERDAHULU Umur anak Dokter terlatih terlatih antepartum postpartum lama preterm

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan utama : …………………………

KEHAMILAN Bersuami : Ya Tidak ………………………..
Berapa lama : …………………… Keluhan :
SEKARANG -Nafsu makan :
Berapa kali : …………………..
-Muntah-muntah : wajar terus menerus
Usian pertama kali kawin : …………………..
-pusing : wajar terus menerus
-Nyeri perut : tidak ya
RIWAYAT MENSTRUASI
-Oedema : Umum pretibia
HPHT :
-Riwayat Penyakit Dahulu :
Siklus Menstruasi : ……..hari, teratur tidak Peny. Paru-paru Diabetes Melitus
HPL : ………………………………………. Peny. Jantung Malaria
Banyaknya haid : banyak sedang sedikit Peny. Liver Epilepsi
Gumpalan : gumpal biasa encer Peny. Ginjal Paikosis
Merasa sakit : sebelum haid Lainnya: …………………………………………..
sebelum haid -Riwayat Penyakit Keluarga :s
sesudah haid Peny. Paru-paru Diabetes Melitus
Fluor : Ya Tidak Peny. Jantung Malaria
Berapa lama : …………… Peny. Liver Epilepsi
Jumlah : banyak/sedik Peny. Ginjal Paikosis
Bau : ……………………….….. Lainnya: …………………………………………..
-Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan
Merokok Narkoba
STATUS IMUNISASI
Minum obat penenang Minum
Imunisasi TT : ……………………………………(bulan/tahun)
Alkohol
 OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
Kesadaran : GCS ……../………/………….. 11[51] 61[21]
Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah:...mmHg
Nadi :….x/m 12[52] 62[22]
Frekuensi nafas :…..x/m
Suhu :……...⁰C 13[53] 63[23]
Bentuk Tubuh : Normal Kelainan Panggul
Kelainan tulang belakang Kelainan 14[54] 64[24]
tungkai
Kepala/leher : Anemis 15[55] 65[25]
Tonsilitis : Ya Tidak
16 26
Faringitis : Ya Tidak
Lainnya : …………………………… 17 27
Thorax : Jantung :……………………………. 18 28
Paru :………………………………
Payudara : Normal benjolan
Kemera retraced nipple
Lainnya : …………………………………
Abdomen : Hepar/lien : normal abnormal
Bising Usus : normal abnormal
Pembesaraan : normal abnormal
Lainnya : ………………………………………………….

48 38
47 37
46 36
45[85] [76] 35

44[84] [74] 34

43[83] [73] 33

42[82] [72] 32

41[81] [71] 31

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri :………………………………….
Sesuai Kurva Tidak sesuai Tinggi Badan :…………………cm
Kurva Berat Badan :…………………kg
IMT :…………………
Bentuk Uterus: Normal Tidak Normal
Lingkar Lengan :………………….cm
Letak Janin : Kepala Sunsang Lintang
Gerak Janin : Aktif Jarang Tidak ada Bila terdapat resiko malnutrisi,
Detak Jantung Janin : …………………… ….x/menit dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh
Inspekulo : Normal Vaginitis / carticitis ahli gizi.
Tumor/ Ca Cervix
Perdarahan : Ya Tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
Panggul Normal Panggul
Sempit
PEMERIKSAAN KEBIDANAN
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine
Albumin
 HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula Darah

ASSAMENT
DIAGNOSA :……………………………………………………………………………………….(ICD X :…….)
:……………………………………………………………………………………….(ICD X :…….)
:……………………………………………………………………………………….(ICD X :…….)

PLANNING
PEMBERIAN ………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PEMBERIAN ………………………………………………………………………………………………
OBAT ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

EDUKASI Gizi Ke Kebersihan Olah raga

Perawatan Payudara dan Gizi Pekerjaan dan perilaku sehari-hari Lainnya :…………
Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi Pentingnya pemeriksaan kehamilan & imunisasi berikutnya
KB setelah melahirkan Persalinan oleh tenaga terlatih

RENCANA ………………………………………………………………………………………………
PELAYANAN ………………………………………………………………………………………………
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Pengkajian Diselesaikan pada Pengkajian Diselesaikan pada Pengkajian Diselesaikan pada Pengkajian Diselesaikan pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :

Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,

 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHAT SELATAN
Jl. Lingkar Himbe Tampang, Desa Tanjung Tebat, Kecamatan Lahat Selatan, 31425
Email : puskesmaslahatselatan@gmail.com

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU

PENGKAJIAN ULANG KANDUNG
IBU HAMIL Nama : Nama : Nama :
(Dilakukan setiap kali Tgl lahir : Tgl lahir : Tgl lahir :
kunjungan ulang ibu hamil) Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
Kunj- TGL ANNAMNESA
ke-
SUBYEKTIF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Kunj- TGL UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
ke
OBYEKTIF Bentuk Uteri Letak Janin DJJ Hb Urine Lai
n2
BB TD Nadi RR TFU normal kelainan kepala sungsang lintang aktif jarang Gr% T% Albumin Reduksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj- TGL G….P….A..... Usia Kehamilan Tunggal / Gemeli Intra / Eksternal letak Puka/Puki Presentasi
ASSESMENT
Ke- Uterin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kunj- TGL IMUNISASI PEMBERIAN MONITORING EDUKASI

Ke- OBAT EDUKASI
Kontrol Kembali Gizi
tgl
Kebersihan
PLANNING Kontrol Kembali
tgl Olahraga
Kontrol Kembali Pekerjaan dan perilaku sehari-
tgl
Kontrol Kembali hari
tgl Perawatan payudara dan ASI
Kontrol Kembali
tgl Pentingnya periksa kehamilan
Kontrol Kembali berikutnya
tgl
Kontrol Kembali Tanda kehamilan resiko tinggi
tgl Persalinan oleh tenaga terlatih
Kontrol Kembali
tgl KB setelah melahirkan
Kontrol Kembali ….…………………………
tgl
 Kontrol Kembali ….…………………………
tgl
Kontrol Kembali
tgl
Rencana Tempat Persalinan: Rencana Rujukan Dirujuk ke :
Indikasi : Tanggal :
Kun. Ke-1 Kun. Ke-2 Kun. Ke-3 Kun. Ke-4 Kun. Ke-5 Kun. Ke-6 Kun. Ke-7 Kun. Ke-8 Kun. Ke-9 Kun. Ke-10
Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl…

PEMBERIAN
LAYANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHAT SELATAN
Jl. Lingkar Himbe Tampang, Desa Tanjung Tebat, Kecamatan Lahat Selatan, 31425
Email : puskesmaslahatselatan@gmail.com

No. Rekam Medis :

LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PASIEN Nama Pasien :
ANAK Alamat :
(untuk anak usia 0-6 tahun) Status : UMUM/BPJS (No………………. …….)
Tanggal Lahir : Berat Lahir :…....Gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS

TINGGI (SUPLEMEN)
Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal
Jenis Imunisasi Tanggal Diberikan Ke-1 Ke-5
BCG Ke-2 Ke-6
Pentabio Ke-3 Ke-7
Polio Ke-4 Ke-8
Campak
Hepatitis B

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

Aspek Perkembangan Hasil Pemeriksaan Pada Umur …….(bulan)

3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
A Motorik Kasar
B Motorik Halus
C Gangguan Bicara
D Gangguan Sosialisasi &
Kemandirian
E Pendengaran
F Penglihatan
Catatan : Disimpulkan Normal / Tidak Normal
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHAT SELATAN
Jl. Lingkar Himbe Tampang, Desa Tanjung Tebat, Kecamatan Lahat Selatan, 31425

CATATAN PERKEMBANGAN No Rekam medik :

Nama pasien : L/P
RAWAT JALAN ANAK Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP)
Alamat :
Atatus :UMUM / BPJS (No : ……………………...)
TANGGAL ANAMNESA DAN DIAGNOSA & PERENCANAAN LAYANAN Nama &
/ JAM PEMERIKSAAN KODE ICD X (Planning) Paraf
(Subjective-Objektive) (Assesment) Petugas

Email : puskesmaslahatselatan@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHAT SELATAN
Jl. Lingkar Himbe Tampang, Desa Tanjung Tebat, Kecamatan Lahat Selatan, 31425

No Rekam medik :
Nama pasien : L/P
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Atatus :UMUM/BPJS(No : ………………...)
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase
SURVEY PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
Tidak ada respons Merespon suara Sadar Sadar
Merespons nyeri KU lemah KU lemah
Kejang

JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS

Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas

PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN

Sesak nafas berat
Henti nafas (apneu/gasping) Sesak nafas berat Sesak nafas berat
RR <10x/menit
Sesak nafas berat RR <10x/menit RR <10x/menit
RR <10x/menit
RR>32x/menit
Sianosiss

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

Henti Jantung Nadi irregular Nadi kuat Nadi kuat
Nadi lemah
Akral dingin
Pengisian kapiler > 2 detik

KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam :……………….. Petugas Triase,
Tindakan di UGD
Rujuk ke

Email : puskesmaslahatselatan@gmail.com