FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ICCU/ICU

No. Rekam Medis: xx3426 Diagnosa Medis : oedema pulmo

Nama : Ny. W Jenis Kelamin : P Umur : 71

IDENTITAS

Agama : islam Status Perkawinan :kawin Pendidikan : smp

Pekerjaan : petani Sumber informasi : anak Alamat :

Tanggal Masuk : Jam Datang ke ICU/ICCU: Jam pengkajian :

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas dirasa semakin berat

Mekanisme Cedera : pasien datang ke ruang Icu dengan keluhan sesak nafas, kesadaran Compos
Mentis , GCS 15. Keadaan umum lemas , pupil 3 mm/ 3 mm, TTV : TD : 160/110 mmHg,
HR : 122 x/menit, RR: 29x/menit, Suhu : 36ºC , SaO2 : 94%, dengan terapi oksigen NRM
10Lt/menit, hasil laboratorium : leukosit 13.95, Urea 139 mg/dL, Kreatinin 7.8 mg/dL, Hb 7,5.
Terapi yang diberikan NaCl 20cc/jam, Ceftriaxone 2x1gr, Ranitidin 2x50mg, furosemid
PRIMER SURVEY

120mg dalam 50cc NaCl (2cc/jam) dengan syringe pump, Deksametasone 2amp dalam
nebulizer. Pemeriksaan fisik dada didapatkan hasil palpasi vocal fremitus teraba lemah,
perkusi hipersonor, dan auskultasi terdengan ronchi.
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ¨ Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY
Inspeksi :

Jalan Nafas :¨ Tidak Paten

Obstruksi : ¨ Lendir/sputum warna........

Auskultasi :

Suara Nafas : ¨ ronchi

Keluhan Lain: -

BREATHING

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 Inspeksi :

Gerakan dada: ¨ Simetris

Irama Nafas : ¨ Cepat

Sesak Nafas : ¨ Ada ( I )

Pola Nafas : ¨ Tachipnea

Retraksi otot dada : ¨ Ada

Cuping hidung : ¨ tidak ada

Bentuk dada : ¨ Normal

Palpasi :

Vokal fremitus :

Perkusi :

¨ hiperresonan

Auskultasi :

Suara Nafas : ¨ Ronki

RR : 29x/mnt

Keluhan Lain:

CIRCULATION
Nadi : ¨ lemah
Akral : ¨ Hangat
Sianosis : ¨ Tidak
CRT : ¨ > 2 detik
Perdarahan : ¨ Tidak ada
Pucat : ¨ Ya
Kehilangan cairan : -
Kelembapan cairan : -
Turgor : ¨ normal
Nyeri dada : ¨ Ya ¨ Tidak
TD : MAP :
Keluhan Lain:

DISABILITY
IMER SURVEY

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 Respon :¨ Alert
Kesadaran: ¨ CM
GCS : ¨ Eye 4 ¨ Verbal 5 ¨ Motorik 6
Pupil : ¨ Isokor
Refleks Cahaya: ¨ Ada
Kelumpuhan : ¨ Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal : ¨ Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

EXPOSURE
Deformitas : ¨ Tidak
Contusio : ¨ Tidak
Abrasi : ¨ Tidak
Penetrasi :¨ Tidak
Laserasi : ¨ Tidak
Edema :¨ Tidak
Keluhan Lain:
……

DOMAIN I

ANAMNESA

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: pasien
(PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA) mengalami keluhan sesak nafas yang dirasa
semakin berat. Kesadaran composmentis dengan keadaan umum lemas, pupil isokhor, TTV;
TD 180/110 mmHg, HR 132x/m, RR 38x/m, suhu 357 C, GDS 212 mg/dL. Hasil EKG
didapatkan sinus takikardi, anteroseptal infraction

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

¨ Ashma ¨ ginjal
Tahun : Medikasi :

Kemampuan mengontrol kesehatan :

Yang dilakukak bila sakit : berobat ke rs

Pola hidup (rokok/alkohol/olahraga/diet) :

Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan):
Alergi : -
Medikasi sebelum dibawa ke RS :-
Makan Minum Terakhir: nasi
Even/Peristiwa Penyebab: -
Tanda Vital :
BP : 160/110 mmhg N : 122x/m S: 36 c RR : 29x/m

PEMERIKSAAN FISIK
2: Nutrisi)

a. Antopometri :
( DomainSURVEY

1. BB sblm MRS : 50
2. BB MRS : 49
3. IMT :-
b. Biochemical :
SECONDARY

c. Clinical :
d. Diet :-
e. Energi (Kemampuan beraktifitas di RS): dibantu
f. Faktor ( Kemampuan menelan, mengunyah, dll ): lemah
g.Cairan masuk dan keluar :
SURVEY

h. Balance cairan :
i. Keluhan lain :

PEMERIKSAAN FISIK
4:ACTIVITY)
3:SECONDARY
ELIMINASI)
ELIMINASI)
( Domain
( Domain

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 A. Sistem Urinary
1. Jumlah :
2. Frekuensi : 2x
3. Warna: kuning
4. Bau : amoniak
5. Distensi kandung kemih: -
6. Retensi urine : -
7. Riwayat kelainan kandung kemih : -
8. Keluhan lain :

B. Sistem Gastrointestinal
1. Pola eliminasi : normal
2. Keluhan lain : -

C. Sistem Integumen
1. Turgor : lembab
2. Warna : merah
3. Akral : hangat
4. Kelembapan : normal
5. Kelainan kulit : -

6. Keluhan lain :

A Pola istirahat :

B Aktivitas :
1. ADL :
a. Makan/minum : dibantu
( Domain 5,6, 7, 8, 9,10,11,12 )

b. Toileting: dibantu
c. Berpakaian : dibantu
d. Kebersihan : cukup
2. Kekuatan otot : 4/4
3. ROM : dibantu
4. Resiko cedera
C. Cardio respon :
1. Inspeksi :
2. Palpasi :
3. Perkusi :
4. Auskultasi :

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 A. Persepsi dan Pengetahuan tentang penyakitnya : pasien ingin cepat sembuh dan berkumpul
dengan keluarganya
B. Perasaan cemas, takut,putus asa,kehilangan : pasien cemas takut tidak akan pulih dari sakitnya
C. Role Relationship : pasien sangat dekat dengan keluarganya
D. Sexuality :
E. Coping Respon/Stress :
F. Life Principles :
G. Safety / Protection :
H. Comfort :
1. Kenyamanan / Nyeri : (PQRST)

Tindakan/ pengobatan :
¨ Infus ¨ Lainnya oksigen NRM 10lpm
Hasil Laboratorium :

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

1. Leukosit 13.950 4000 – 11.000 /mm3

2. Urea 139 10 – 50 mg/dL

3. Kreatinin 7,8 0,6 – 1,1 mg/dL

4. Hemoglobin 7,5 11,5 – 16.5 g/dL

Pengobatan :
No. Nama Terapi Dosis

1. NaCl 20 cc/jam

2. Ceftriaxone 2 x 1 gram

3. Ranitidin 2 x 50 mg

4. Furosemid 120 mg dalam 50 cc NaCl (2cc/jam) syringe pump

5. Dexametasone 2 amp dalam nebulizer

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS :Pasien mengeluh sesak nafas Perubahan Ketidak efektifan
membrane alveolar- pertukaran gas
DO : terdapat suara ronkhi, fokal kapiler
fremitus teraba lemah

RR : 22

Hasil Ro : oedema pulmo

Hasil AGD :

PH darah arteri : 7,1

saO2 : 94%

paO2 : 73 mmHg

paCO2 : 35 mmHg

HCO# : 20 mEq/L

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

2 DS : pasien mengatakan sesak nafas Perubahan Penurunan curah
kontraktilitas jantung
DO : - sinus takikardi

- Terdapat anteroceptal
infraction
- TD : 160/110 mmHg
- HR : 128x/menit
Terdapat bunyi nafas tambahan
( ronchi)

3 DS : pasien mengatakan lemas Ketidakseimbangan Intoleran aktivitas

antara suplai dan
DO : Keadaan umum lemas dan sesak kebutuhan oksigen
nafas, kenaikan pada HR dan TD
setelah melakukan aktivitas

TD: 160/110

RR: 22x/menit

HR: 122x/menit

Terdapat sinus takikardi

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-
kapiler
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Hari, NO IMPLEMENTASI TTD Hari, CATATAN TTD
tgl, jam DX tgl, jam PERKEMBANGAN
1 - Memonitor S : pasien masih tampak sesak
sputum /
sumabatan pada O : saturasi oksigen 92%
jalan napas
Oksigen NRM 10lpm
Hasil : terdapat
sputum/ cairan Pasien tampak lemas
pada jalan nafas Pernapasan pasien masih cepat
- Monitor A : belum teratasi
frekuensi, irama,
kedalaman dan P : intervensi dilanjutkan
upaya nafas

Hasil : irama
nafas cepat dan
dangkal

- Monitor saturasi
oksigen

Hasil : 92%

- Berkolabaorasi
dalam pemberian
obat

- Menganjurkan
pasien dalam
posisi semi fowler

2 - Meonitor tekanan S : pasien masih tampak sesak

darah : 160/110
mmhg O : saturasi oksigen 92%
- Memonitor Oksigen NRM 10lpm
saturasi oksigen :

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 92% Pasien tampak lemas

- Memonitor Pernapasan pasien masih cepat

keluhan nyeri /
sesak di dada A : belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

3 - menyediakan S : Pasien tampak pucat dan lemas

lingkungan
nyaman dan O : ttv : 160/110mmhg
rendah stimulus Rr : 29x/m
(mis. cahaya,
suara, kunjungan) N 122x/m
- membatasi
Aktivitas masih dibantu
aktivitas yang
berat Pasien masih terbaring di bed
- mengajarkan
tirah baring A : belum teratasi
pasien
P : intervensi dilanjutkan
- berkolaborasi
dalam pemberian
asupan makanan
pasien

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020