FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

Nama Mahasiswa/NPM : Ramadhan Noor Alfiani, S.Kep / P2205139
Tempat Praktek : RSUD Ratu Aji Putri Botung
Tanggal / Jam : 17 Juli 2023/16.00

BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Ny. P Usia :55 Th JK : P
Pendidikan : SD
Pekerjaaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 045409
Diagnosa Medis : Sepsis + DM Type II + Ganggren Pedis Cruris Dextra + Ulkus
Dekubitus
Tanggal Masuk RS : 29 Juni 2023
Alamat : Pejala
BIODATA PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ketua RT
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Pejala

I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama
Pasien tidak sadar
2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :
Terdapat luka di kaki kanan sejak 2 bulan yang lalu, sudah di bersihkan di ruang operasi1
minggu sebelum rawat inap. Namun 2 hari setelah kontrol dari poli bedah pasien semakin
lemah dan susah makan, setelah maghrib pasien tiba tiba tidak sadar dirumah. Keluarga
langsung membawa ke IGD RSUD Ratu Aji Putri Botung dan pasien lalu dirawat di ICU
RSUD Ratu Aji Putri Botung.
3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :
Sejak 5 sampai 6 tahun yang lalu pasien terdiagnosa Diabetes Milletus, namun pasien
tidak rutin meminum obat gula, hanya periksa ke poladu setiap bulan dan mendapat obat
dari polandu. Namun meminum obat dari polandu juga hanya merasa badan tidak enak,
tidah rutin setiap hari.
4. Riwayat Pembedahan
Tanggal 26 Juni 2023 pasien dilakukan tindakan debridement
Tanggal 12 Juli 2023 Pasien dilakukan tindakan amputatum digiti II pedis dextra
Tanggal 6 Juli 2023 pasien dilakukan tindakan trakeostomi
5. Pengobatan Terakhir
Tidak rutin menggunakan obat diabetes.
6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga)

20 15 14

Keterangan:
: Meninggal
: Laki- Laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Pasien
II. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway :
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas :  Ronchi  Gurgling  Stridor  N/A
Keluhan Lain : -
2. Breathing :
Gerakan dada : Simetris  Asimetris
Irama Nafas  Dangkal  Normal dengan
terpasang ventilator
mode PC-BiPAP
Pola Nafas Teratur dengan  Tidak Teratur
bantuan ventilator
Retraksi otot dada :  N/A
Sesak Nafas : : 16 x/mnt
BGA : Asidosis Respiratorik
Terkompensasi Sebagian
Keluhan Lain :-
3. Circulation
Nadi : Teraba 96 x/menit
teraba Sianosis : Ya Tidak
CRT : > 2 Detik
Pendarahan : Tidak ada
Keluhan Lain :-
4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)
Intake : 885 cc
Output : 663 cc
Balance Cairan : +143 cc
III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)
KU Pasien : Lemah
TD : 141/68 mmHg Nadi : 96 x/menit RR 16 x/menit Suhu 37,9o C
1. Rasa Nyaman (Nyeri). Tidak dapat dikaji


 Skala nyeri: Lokasi :
 Skala nyeri: Lokasi :
 Durasi Frekuensi : Karateristik :
 Nyeri hilang, bila:
 Minum obat

 Istirahat

 Lain-lain sebutkan
 Diberitahukan ke dokter:
 Ya, pukul


Keluhan Lain -
2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Terdapat pergerakan dan pengembangan dada, pergerakan dada simetris, terdengar nafas
dalam ventilator. Terpasang Trakeostomi dan ventilator pada pasien untuk mempatenkan
jalan nafas pasien. Terdengar suara ronchi basah minimal pada lapang paru kanan dan kiri
atas. Pasien tidak menggunakan otot bantu nafas, SpO2 pasien 94% dengan bantuan
ventilator mode PC-BiPAP, PS:10, PinP: 22, Peep: 5,6, FiO2: 70, RR:16, Ti: 1,2 terdapat
sputum warna putih kekuningan konsisten encer.
3. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)
Pada pemeriksaan sirkulasi nadi pasien 111x/mnt, keadaan secara umum koma, CRT: >
2dtk. Terpasang CVC dan hasil GDP: 117, TD: 100/62mmHg
4. Brain (Persyarafan/Neurologik)
Pada pemeriksaan sistem neurologi tingkat kesadaran pasien koma, GCS: E1V1M1, pupil
isokor, reflek fisiologis tidak ada, reflek patologis tidak ada, bentuk hidung simetris,
septum di tengah, tidak terdapat polip, tidak ada kelainan, mata simetris, reflek cahaya
+/+, sklera tidak ikterus, tidak ada kelainan.
5. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)
Pada pemeriksaan sistem urinary distensi kandung kemih tidak teraba, pasien terpasang
foley kateter, dengan jumlah urine pukul 13.00 250 cc, intake: 828, Output: 676 cc,
balance cairan: +152 urine berwarna kuning pekat.
6. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)
Pada sistem gastrointestinal mukosa bibir pasien sedikit kering, lidah bersih, tidak
terdapat gigi palsu, bentuk abdomen datar, tidak terdapat muntahan, tidak terdapat
melena, pasien terpasang NGT, tidak terjadi diare, tidak terjadi konstipasi, tidak ada
kelainan abdomen, BB: 70 Kg, TB:156cm
7. B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen)
Pada pemeriksaan sistem bone dan integumen tidak terdapat edema di ektremitas atas dan
bawah, pada ekstremitas bawah kanan terdapat luka ulkus luas dari ujung kaki hingga
pangkal paha granulasi(-), nekrotik(+), slough (+), perdarahan (-), pada digiti II pedis
dextra terdapat luka amputatum. Juga terdapat luka dekubitus dibokong dengan diameter
10 cm. kekuatan otot
1 1

1 1
IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN
1. Alergi
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan reaksi
 Alergi makanan sebutkan reaksi
 Alergi lainnya sebutkan reaksi
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)
 Ya pukul .......... l Tidak
2. Risiko decubitus Tidak
Terdapat luka Ya, jelaskan dekubitus dibokong dengan diameter 10 cm. Granulasi (-)
Slough (+) Nekrotik (-)
(BERDASARKAN SKALA NORTON)
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Bantuan

Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu

Bergerak Bergerak

Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensi

Inkontinensi Inkontinensi aUrin dan
aUrin a Alvi

SKOR 4 - 2 3
TOTAL SKOR 9
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
< 12 : risiko tinggi terjadi decubitus
3. Riwayat Psikososial
Status Psikologi
 Tenang Cemas Marah Sedih
 Kecenderung bunuh diri Lain-lain sebutkan tidak dapat dikaji
Status Mental
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah prilaku, sebutkan
 Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tn. S
Hubungan: Suami
4. Status Giszi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)
Untuk Pasien dewasa Antropometri : BB 70 kg TB : 156 cm LILA:-cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
dalam3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan 0
tersebut 1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
 2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya 1
b. Tidak
Total Skor 1
3. Pasien dengan kondisi khusus Ya Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric,
kemotherapi, intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi
sumsum tulang, DM, penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB,
penyakit keganasan, pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien) Ya paraf
5. Skrining Status Fungsional selama di Rumah Sakit
Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
 Mandiri Perlu bantuan, sebutkan . . . . . .
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter Ya, sejak tanggal 29 Juni 2023)
6. Kebutuhan Khusus
 Lanjut usia Pasien kemotherapi/radiasi Ketergantungan obat
 Sakit terminal Daya imun rendah Korban kekerasan/terlantar
 Penyakit menular Kelainan emosional Lainnya, jelaskan . . . .
7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen Obat-obatan Perawatan luka
 Rehabilitasi nyeri Diet dan nutrisi
 Lain- lain
8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa? sendiri anak/lain-lain sebutkan ...... suami
b. Dimana letak kamar pasien di rumah? Lantai dasar Lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
 Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 WC jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ? Mandiri Dibantu sebagian Dibantu penuh
 e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya, sebutkan Tidak
f. Apa makanan pasien? Tidak berdiet Vegetarian Diet, sebutkan Diet DM
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu? Tidak Ya, sebutkan . . . .
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)
 RONTGEN:
Tanggal 15 Juni 2023 Kesan:
- Cardiomegali (Suspek LV)
- Gambaran bronchopneumonia dengan awal edema

 EKG:
Tanggal 29 Juni 2023: Normal Sinus Rhythm

 Labotorium:
Tanggal 29 Juni 2023
 Procalsitonin Test: Sepsis Berat: 4,41 (↑)
Tanggal 11 Juli 2023
 DL : WBC : Leukositosis : 15,3 (↑)
Tanggal 13 Juli 2023
 AGD : Asidosis Respiratorik Terkompensasi Sebagian
- pH : 7,289 (↓)
- pCO2 : 67,8 (↑)
- HCO2 : 32,7 (↑)
 ALBUMIN : Hipoalbumin : 1,76 (↓)
 Procalsitonin Test: Resiko Sepsis : 0,89 (normal: ≤ 0,5)
Tanggal 15 Juli 2023
 GDS : Normal GDS : 93
 Kultur :
- Resisten AB : Clindamycin, Erythromycin, Levofloxacin, Moxifloxacin,
Penicillin, Cefotaxim, Ciprofloxacin, Amox/Clav. Acid (AMC).
- Sensitif AB : Quinuprstin/Dalfopristin, Tetracycline, Tigecycline,
Vancomycin, Sulffamethoxazole (SXT)
VI. TERAPI YANG DIDAPAT
● IVFD NaCL 0,9 % 20 tpm
● Nebulizer Ventolin + Pulmicort 3 x 1
● Injeksi Omeprazole 2 x 40 mg
● Injeksi Paracetamol 3 x 1 gr k/p
● Injeksi Metronidazole 2 x 500 mg (H-18)
● Injeksi Metoclopramide 2 x 1 amp
● Oral Tetrasiklin 3 x 500 mg (H-1)
PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL (BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)
NILAI SKOR
SEBELUM SAAT MGG I MGGII MGGIII MGGIV SAAT
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAKIT MASUK RS DI RS DI RS DI RS DI RS PULANG
Tidak
terkendali/te
ratur 1 1 1 1 -
0
(perlu
Mengendalikan pencahar)
rangsang Kadang-
1 defekasi BAB kadang
1
tidak
terkendali
2 Madiri 2
Tak
terkendali/
1 1 1 1
0 pakai
Mengendalikan kateter
rangsang
Kadang-
2 berkemih
(BAK) 1 kadang
tak terkendali
2 Madiri 2
Butuh
Membersihkan pertolongan
diri (cuci muka, 1 1 1 1
0 orang
3 sisir rambut,
sikat gigi)
lain
1 Mandiri 2
Tergantung
pertolongan 1 1 1 1
0
orang lain
Perlu
pertolongan
Penggunaan
pada
jamban,
beberapa
masuk dan
kegiatan
keluar
dapat
(memakai 1
4 mengerjakan
celana,
sendiri
membersihka
kegiatan
n, menyiram)
yang lain
2
2 Mandiri
 0 Tidak mampu 1 1 1 1
Perlu
ditolong
memoton
1
5 Makan g
makanan
2 Mandiri 2
Perlu
banyak
bantuan
1 1 1 1
1 untuk bisa
Berubah sikap duduk (2
6 dari berbaring orang)
ke duduk Bantuan (2
2 2
orang)
3 Mandiri
0 Tidak mampu 1 1 1 1
Bisa
(pindah)de
1 ngan kursi
roda
Berjalan
Berpindah/berj
7 dengan
alan 2 2
bantuan 1
orang
3 Mandiri
Tergantung
0 orang 0 0 0 0
lain
Sebagian
8 Memakai baju 1 1
dibantu
2 Mandiri
0 Tidak Mampu 0 0 0 0
Butuh
Naik turun 1 1
9 pertolongan
tangga
2 Mandiri
Tergantung
0 orang 0 0 0 0
10 Mandi
lain
1 Mandiri 1
TOTAL SKOR 17 7 7 7 7
NAMA & TANGAN PERAWAT
 Keterangan :
20 : Mandiri
12 – 19 : Keterhantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5 – 8 : Ketergantungan berat
0 – 4 : Ketergantungan total

ANALISA DATA

Data Etiologi Diganosa

DS: -
DO:
- CRT >3 dtk
- Luka lama sembuh
- Terdapat luka ulkus
luas dari ujung kaki
kanan hingga pangkal
paha granulasi(-), Gangguan Integritas Jaringan
nekrotik(+), slough (+), b.d Status Nutrisi dan
perdarahan (-), penurunan mobilitas d.d nilai
Status Nutrisi
- Terdapat luka albumin dibawah normal,
Penurunan mobilitas
amputatum digiti II pasien tirah baring degan GCS
pedis dextra E1V1M1, Terdapat luka ulkus
- Terdapat luka dekubitus
dekubitus dibokong
dengan diameter 10 cm
- Pasien tirah baring,
Penurunan Mobilitas
- ALBUMIN :
Hipoalbumin : 1,76 (↓)
DS: -
DO:
- Terpasang trakeostomi
- Terpasang ventilator
- Terdapat sekret Bersihan jalan nafas tidak
berwarna kuning efektif b.d Adanya jalan napas
- KU:Koma Adanya jalan nafas buatan buatan d.d terpasang
- GCS: E1V1M1 trakeostomi, tidak mampu
- Tidak mampu batuk batuk, GCS E1V1M1
- Suara nafas Ronchi
basah minimal pada
lapang paru kanan dan
kiri atas
DS:
DO: Resiko Infeksi b.d Efek
- Terpasang trakeostomi Prosedur Invasif dan Mal
- Procalsitonin Test: Nutrisi d.d Post op trakeostomi
Sepsis Berat: 4,41 (↑) Efek Prosedur Invasif harike 11, nilai albumin
- DL : WBC : Mal Nutrisi dibawah normal, nilai leukosit
Leukositosis : 15,3 (↑) diatas normal, nilai PCT diatas
- ALBUMIN : normal, suhu tubuh diatas
Hipoalbumin : 1,76 (↓) normal.
- Suhu : 37,9 C

NO
SDKI
DX
Gangguan Integritas Jaringan b.d Status
Nutrisi dan penurunan mobilitas d.d nilai
1 albumin dibawah normal, pasien tirah
baring degan GCS E1V1M1, Terdapat
luka ulkus dekubitus
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
Adanya jalan napas buatan d.d terpasang jalan nafas meningkat dengan kriteria 2. Monitor sputum (jumlah, warna,
2
trakeostomi, tidak mampu batuk, GCS
E1V1M1
INTERVENSI KEPERAWATAN
SLKI
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam Integritas
jaringan meningkat dengan kriteria
hasil :
- Kerusakan jaringan cukup
menurun
- Kerusakan lapisan kulit
cukup menurun
- Pigmentasi abnormal
menurun
- Jaringan parut menurun
- Nekrosis menurun
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam Bersihan
hasil :
- Produksi sputum menurun
- Pola nafas membaik
SIKI
1. Monitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau
2. Monitor tanda –tanda infeksi
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Berikan salep yang sesuai di kulit
/lesi, jika perlu
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Pertahan kan teknik seteril saaat
perawatan luka
7. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
dan drainase
8. Kolaborasi prosedur debridement,
jika perlu
9. Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
aroma)
3. Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik

Resiko Infeksi b.d Efek Prosedur Invasif
dan Mal Nutrisi d.d Post op trakeostomi
3 harike 11, nilai albumin dibawah normal, hasil:
nilai leukosit diatas normal, nilai PCT
diatas normal, suhu tubuh diatas normal
4. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
Setelah dilakukan tindakan
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
keperawatan 3x24 jam Tingkat
kontak dengan pasien dan
infeksi menurun dengan kriteria
lingkungan pasien
3. Pertahankan teknik aseptic pada
- Demam menurun
pasien berisiko tinggi
- Kadar sel darah putih
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
membaik
5. Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. P Umur : 55 Tahun

No RM : 045409 Ruang : ICU

Hari/Tgl No. Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

Dx
1.1 Monitor karakteristik luka S: -
EP: Terdapat luka ulkus luas dari ujung O:
kaki kanan hingga pangkal paha granulasi(- Luaran Outcome Hari 1 Keterangan
), nekrotik(+), slough (+), perdarahan (-), Kerusakan jaringan cukup Tidak Tercapai
Terdapat luka amputatum digiti II pedis 4 1
menurun
dextra, Terdapat luka dekubitus dibokong Kerusakan lapisan kulit Tidak Tercapai
dengan diameter 10 cm 4 1
cukup menurun
1.2 Monitor tanda –tanda infeksi Pigmentasi abnormal Tidak Tercapai
EP: Suhu tubuh, 37,9 C, Leukosit 15.300, 4 1
menurun
Nadi111x/m
Senin, 17 Jaringan parut menurun 4 1 Tidak Tercapai
1 1.3 Bersihkan jaringan nekrotik
Juli 2023 A: Masalah Gangguan Integritas Jaringan Belum Teratasi
EP: Ganti perban 2 hari 1 kali
P: Lanjutkan intervensi 1.1 – 1.9
1.4 Berikan salep yang sesuai di kulit /lesi, jika
perlu
EP: Pasien di berikan dressing sesuai
kondisi luka
1.5 Pasang balutan sesuai jenis luka
EP:Terpasang balutan
1.6 Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan
luka
EP: Saat ganti perban perawat
 menggunakan alat steril dan hs bersih
1.7 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
EP: Pasien di berikan dressing sesuai
kondisi luka
1.8 Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
EP: Kolaborasi dengan dokter spesialis
bedah umum
1.9 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
EP: Injeksi Metronidazole 2 x 500 mg (H-
18), Oral Tetrasiklin 3 x 500 mg (H-1)
2.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
EP: Pola nafas normal degan bantuaan
ventilator mode PC-BiPAP, PS:10, PinP: S: -
22, Peep: 5,6, FiO2: 70, RR:16 O:
2.2 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Luaran Outcome Hari 1 Keterangan
EP: Terdapat sputum minimal di ujung
Produksi sputum menurun 4 1 Tidak Tercapai
2 anak kanul trakeostomi, konsistensi encer
berwarna kekuningan Pola nafas spontan Tidak Tercapai
4 1
2.3 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 membaik

detik A: Masalah Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Belum Teratasi

EP: Dilakukan jika sekret penuh P: Lanjutkan intrvensi 2.1 – 2.4

2.4 Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu
EP: Nebulizer Ventolin + Pulmicort
3 3.1 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan S: -
 sistemik O:
EP: Luka trakeostomi tampak baik, tidak Luaran Outcome Hari 1 Keterangan
tampak kemerahan, tidak bengkak Demam menurun Tidak Tercapai
4 1
3.2 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Kadar sel darah putih Tidak Tercapai
dengan pasien dan lingkungan pasien 4 1
membaik
EP: Tenaga kesehatan tampak selalu
A: Masalah Resiko Infeksi Belum Teratasi
melakukan 5 Momen Hand Higine
P: Lanjutkan intrvensi 3.1 – 3.5
3.3 Pertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi
EP: Pasien ditempatkan di ruang intensif
3.4 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
EP: Pasien penurunan kesadaran
3.5 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
EP: Pasien penurunan kesadaran
1.1 Monitor karakteristik luka S: -
EP: Terdapat luka ulkus luas dari ujung O:
kaki kanan hingga pangkal paha granulasi(- Luaran Outcome Hari 1 Hari 2 Keterangan
), nekrotik(+), slough (+), perdarahan (-), Kerusakan jaringan Tidak Tercapai
Terdapat luka amputatum digiti II pedis 4 1 1
cukup menurun
dextra, Terdapat luka dekubitus dibokong Kerusakan lapisan Tidak Tercapai
Selasa, 18
1 dengan diameter 10 cm 4 1 1
Juli 2023 kulit cukup menurun
1.2 Monitor tanda –tanda infeksi Pigmentasi abnormal Tidak Tercapai
EP: Suhu tubuh, 38,2 C, Nadi121x/m 4 1 1
menurun
1.3 Bersihkan jaringan nekrotik
Jaringan parut Tidak Tercapai
EP: Ganti perban 2 hari 1 kali 4 1 1
menurun
1.4 Berikan salep yang sesuai di kulit /lesi, jika
A: Masalah Gangguan Integritas Jaringan Belum Teratasi
perlu
 EP: Pasien di berikan dressing sesuai P: Lanjutkan intervensi 1.1 – 1.9
kondisi luka
1.5 Pasang balutan sesuai jenis luka
EP:Terpasang balutan
1.6 Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan
luka
EP: Saat ganti perban perawat
menggunakan alat steril dan hs bersih
1.7 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
EP: Pasien di berikan dressing sesuai
kondisi luka
1.8 Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
EP: Kolaborasi dengan dokter spesialis
bedah umum
1.9 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
EP: Injeksi Metronidazole 2 x 500 mg (H-
19), Oral Tetrasiklin 3 x 500 mg (H-2)
2.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, S: -
usaha napas) O:
EP: Pola nafas normal degan bantuaan Luaran Outcome Hari 1 Hari 2 Keterangan
ventilator mode PC-BiPAP, PS:10, PinP: Produksi sputum Tidak Tercapai
22, Peep: 5,6, FiO2: 70, RR:16 4 1 1
2 menurun
2.2 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Pola nafas spontan Tidak Tercapai
EP: Terdapat sputum minimal di ujung 4 1 1
membaik
anak kanul trakeostomi, konsistensi encer A: Masalah Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Belum Teratasi
berwarna kekuningan P: Lanjutkan intrvensi 2.1 – 2.4
 2.3 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
EP: Dilakukan jika sekret penuh
2.4 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
EP: Nebulizer Ventolin + Pulmicort
3.1 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan S: -
sistemik O:
EP: Luka trakeostomi tampak baik, tidak Luaran Outcome Hari 1 Hari 2 Keterangan
tampak kemerahan, tidak bengkak Demam menurun Tidak Tercapai
4 1 1
3.2 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Kadar sel darah putih Tidak Tercapai
dengan pasien dan lingkungan pasien 4 1 1
membaik
EP: Tenaga kesehatan tampak selalu
A: Masalah Resiko Infeksi Belum Teratasi
melakukan 5 Momen Hand Higine
3 P: Lanjutkan intrvensi 3.1 – 3.5
3.3 Pertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi
EP: Pasien ditempatkan di ruang intensif
3.4 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
EP: Pasien penurunan kesadaran
3.5 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
EP: Pasien penurunan kesadaran
1.1 Monitor karakteristik luka S: -
EP: Terdapat luka ulkus luas dari ujung O:
Rabu, 19
1 kaki kanan hingga pangkal paha granulasi(- Luaran Outcome Hari 1 Hari 2 Hari 3 Keterangan
Juli 2023
), nekrotik(+), slough (+), perdarahan (-), Kerusakan Tidak
Terdapat luka amputatum digiti II pedis 4 1 1 1
jaringan cukup Tercapai
 dextra, Terdapat luka dekubitus dibokong menurun
dengan diameter 10 cm Kerusakan Tidak
1.2 Monitor tanda –tanda infeksi lapisan kulit Tercapai
EP: Suhu tubuh, 38 C, Nadi 96x/m 4 1 1 1
cukup
1.3 Bersihkan jaringan nekrotik menurun
EP: Ganti perban 2 hari 1 kali
Pigmentasi Tidak
1.4 Berikan salep yang sesuai di kulit /lesi, jika
abnormal 4 1 1 1 Tercapai
perlu
menurun
EP: Pasien di berikan dressing sesuai
Jaringan parut Tidak
kondisi luka 4 1 1 1
menurun Tercapai
1.5 Pasang balutan sesuai jenis luka
EP:Terpasang balutan
A: masalah Gangguan Integritas Jaringan belum teratasi
1.6 Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan
P: Lanjutkan intervensi 1.1 – 1.9
luka
EP: Saat ganti perban perawat
menggunakan alat steril dan hs bersih
1.7 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
EP: Pasien di berikan dressing sesuai
kondisi luka
1.8 Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
EP: Kolaborasi dengan dokter spesialis
bedah umum
1.9 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
EP: Injeksi Metronidazole 2 x 500 mg (H-
20), Oral Tetrasiklin 3 x 500 mg (H-3)
2 2.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, S: -
 usaha napas) O:
EP: Pola nafas normal degan bantuaan Outcom Hari Hari Hari
Luaran Keterangan
ventilator mode PC-BiPAP, PS:10, PinP: e 1 2 3
22, Peep: 5,6, FiO2: 70, RR:16 Produksi sputum Tidak Tercapai
4 1 1 1
2.2 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) menurun
EP: Terdapat sputum minimal di ujung Pola nafas spontan Tidak Tercapai
4 1 1 1
anak kanul trakeostomi, konsistensi encer membaik
berwarna kekuningan A: Masalah Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Belum Teratasi
2.3 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 P: Lanjutkan intrvensi 2.1 – 2.4
detik
EP: Dilakukan jika sekret penuh
2.4 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
EP: Nebulizer Ventolin + Pulmicort
3.1 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan S: -
sistemik O:
EP: Luka trakeostomi tampak baik, tidak Outcom Hari Hari Hari
Luaran Keterangan
tampak kemerahan, tidak bengkak e 1 2 3
3.2 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak Demam menurun 4 1 1 1 Tidak Tercapai
dengan pasien dan lingkungan pasien
Kadar sel darah Tidak Tercapai
3 EP: Tenaga kesehatan tampak selalu 4 1 1 1
putih membaik
melakukan 5 Momen Hand Higine
A: Masalah Resiko Infeksi Belum Teratasi
3.3 Pertahankan teknik aseptic pada pasien
P: Lanjutkan intrvensi 3.1 – 3.5
berisiko tinggi
EP: Pasien ditempatkan di ruang intensif
3.4 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
EP: Pasien penurunan kesadaran
 3.5 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
EP: Pasien penurunan kesadaran
1.1 Monitor karakteristik luka S: -
EP: Terdapat luka ulkus luas dari ujung O:
kaki kanan hingga pangkal paha granulasi(- Outcom
Luaran Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Keterangan
), nekrotik(+), slough (+), perdarahan (-), e
Terdapat luka amputatum digiti II pedis Kerusakan
Tidak
dextra, Terdapat luka dekubitus dibokong jaringan cukup 4 1 1 1 1
Tercapai
dengan diameter 10 cm menurun
1.2 Monitor tanda –tanda infeksi Kerusakan
EP: Suhu tubuh, 37 C, Nadi 76x/m lapisan kulit Tidak
4 1 1 1 1
1.3 Bersihkan jaringan nekrotik cukup Tercapai
EP: Ganti perban 2 hari 1 kali menurun
Kamis, 19 1.4 Berikan salep yang sesuai di kulit /lesi, jika Pigmentasi
1 Tidak
Juli 2023 perlu abnormal 4 1 1 1 1
Tercapai
EP: Pasien di berikan dressing sesuai menurun
kondisi luka Jaringan parut Tidak
4 1 1 1 1
1.5 Pasang balutan sesuai jenis luka menurun Tercapai
EP:Terpasang balutan A: masalah Gangguan Integritas Jaringan belum teratasi
1.6 Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan P: Lanjutkan intervensi 1.1 – 1.9
luka
EP: Saat ganti perban perawat
menggunakan alat steril dan hs bersih
1.7 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
EP: Pasien di berikan dressing sesuai
 kondisi luka
1.8 Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
EP: Kolaborasi dengan dokter spesialis
bedah umum
1.9 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
EP: Injeksi Metronidazole 2 x 500 mg (H-
21), Oral Tetrasiklin 3 x 500 mg (H-4)
2.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, S: -
usaha napas) O:
EP: Pola nafas normal degan bantuaan Outcom Hari Hari Hari Hari
Luaran Keterangan
ventilator mode PC-BiPAP, PS:10, PinP: e 1 2 3 4
22, Peep: 5,6, FiO2: 70, RR:16 Produksi sputum Tidak Tercapai
4 1 1 1 1
2.2 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) menurun
EP: Terdapat sputum minimal di ujung Pola nafas Tidak Tercapai
4 1 1 1 1
2 anak kanul trakeostomi, konsistensi encer spontan membaik
berwarna kekuningan A: Masalah Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Belum Teratasi
2.3 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 P: Lanjutkan intrvensi 2.1 – 2.4
detik
EP: Dilakukan jika sekret penuh
2.4 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
EP: Nebulizer Ventolin + Pulmicort
3.1 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan S: -
sistemik O:
3 EP: Luka trakeostomi tampak baik, tidak Outcom Hari Hari Hari Hari
Luaran Keterangan
tampak kemerahan, tidak bengkak e 1 2 3 4
3.2 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak Demam menurun 4 1 1 1 4 Tercapai
 dengan pasien dan lingkungan pasien Kadar sel darah Tidak Tercapai
4 1 1 1 1
EP: Tenaga kesehatan tampak selalu putih membaik
melakukan 5 Momen Hand Higine A: Masalah Resiko Infeksi Teratasi Sebagian
3.3 Pertahankan teknik aseptic pada pasien P: Lanjutkan intrvensi 3.1 – 3.5
berisiko tinggi
EP: Pasien ditempatkan di ruang intensif
3.4 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
EP: Pasien penurunan kesadaran
3.5 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
EP: Pasien penurunan kesadaran
Jumat, 20 - - Pasien meninggal hari kamis 19 Juli 2023 jam 23.30
Juli 2023
 DAFTAR KEGIATAN HARIAN
PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN KRITIS DAN GAWAT
DARURAT
Nama : Ramadhan Noor Alfiani, S.Kep
NIM : P2205139
Ruang : ICU
TTD
Tanggal/Waktu Kegiatan Pembimbing
Klinik
Pre conference
Observasi TTV
Pengkajian Ny. P
17 Juli 2023 Mengkaji melalui RM pasien, mengintepretasi hasil
14. 00 – 21.00 penunjang
Memberikan makan melalui selang NGT
Observasi TTV
Post Conference
Pre conference
Observasi TTV
18 Juli 2023
Memberikan makan melalui selang NGT
14. 00 – 21.00
Observasi TTV
Post Conference
Pre conference
Menyeka pasien
19 Juli 2023
Memberikan makan melalui oral dan NGT
8. 00 – 14.00
Observasi TTV
Post Conference
Pre conference
Observasi TTV
20 Juli 2023
Memberikan makan melalui oral dan NGT
14.00 – 21.00
Observasi TTV
Post Conference