ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Kerusakan Mencapai - Kaji kulit dan - Mengetahui
integritas kulit penyembuhan identifikasi tingkat
b.d cedera tusuk. luka pada pada tahap kerusakan kulit
waktu yang perkembangan klien
sesui. luka . - Mengkaji
- Kaji lokasi, resiko
ukuran , terjadinya
warna, bau infeksi
serta jumlah - Mengontrol
dan tipe cairan tanda-tanda
luka. infeksi
- Pantau - Membantu
peningkatan proses
suhu tubuh. penyembuhan
- Berikan luka dan
perawatan luka menjaga agar
dengan tehnik luka kering
aseptik. Balut dan bersih
luka dengan - Memperbaiki
kasa kering keutuhan
dan steril, integritas kulit
gunakan secara cepat
plester kertas. - Menjaga luka
- Jika pemulihan agar tidak
tidak terjadi terpapar
kolaborasi mikroorganism
tindakan e
lanjutan, - Membunuh
misalnya mikroba
debridement. penyebab
- Setelah infeksi.
debridement,
ganti balutan
sesui
kebutuhan.
- Kolaborasi
pemberian
antibiotik
sesuai indikasi.
2. Resiko infeksi Infeksi tidak - Pantau tanda- - Mengetahui
b.d kerusakan terjadi/terkontr tanda vital. keadaan umum
pada integritas ol - Lakukan klien.
kulit. perawatan luka - Menjaga agar
dengan teknik luka bersih dan
 aseptik. kering.
- Lakukan - Mencegah
perawatan terjadi infeksi
terhadap lebih lanjut.
prosedur - Memberikan
invasif seperti data penunjang
infus, kateter, tentang resiko
drainase luka. infeksi.
- Jika ditemukan - Membunuh
tanda infeksi mikroorganism
kolaborasi e penyebab
untuk infeksi.
pemeriksaan - Menunjukan
darah, seperti perilaku hidup
Hb dan sehat.
leukosit.
- Kolaborasi
untuk
pemberian
antibiotik.
- Cuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah
tindakan
keperawatan.
3. Nyeri akut b.d Nyeri dapat - Lakukan - Mengobservasi
trauma jaringan berkurang atau pendekatan keadaan dan
trauma/diskontin hialng. pada klien dan supprort sistem
uitas jaringan. keluarga. klien.
- Kaji tingkat - Mampu
intensitas dan mengenali
frekuensi nyeri (skala,
nyeri. intensitas,
- Jelaskan pada frekuensi dan
klien penyebab tanda nyeri)
dari nyeri. - Menginfomasi
- Obsevasi kan tentang
tanda-tanda nyeri.
vital. - Mengetahui
- Melakukan keadaan umum
kolaborasi klien.
dengan tim - Mengurangi/m
medis dalam enghilangkan
pemberian nyeri.
analgesik.
4. Intoleransi Klien memiliki - Rencanakan - Menghindari
mobilitas fisik cukup energi periode rasa lelah.
b.d kelemahan untuk instirahat yang - Mengembalika
umum. beraktivitas. cukup. n ADL klien.
- Berikan latihan - Mengetahui
 aktivitas secara keadaan klien
bertahap. setelah
- Setelah latihan dilakukan
dan aktivitas tindakan.
kaji respons - Klien mampu
pasien. melakukan
- Bantu klien aktivitas
untuk sehari-hari
mengindentifik (ADLs) secara
asi dan mandiri.
mendapatkan
sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas
yang
diinginkan.
5. Hambatan klien akan - Kaji kebutuhan - Mengetahui
mobilitas fisik menunjuka akan tingkat
b.d tinkat pelanyanan kemandirian
Nyeri/ketidak mobilitas kesehatan dan klien dalam
nyamanan, optimal. kebutuhan memenuhi
terapi akan peralatan. kebutuhan.
pembatasan - Tentukan - Membantu
aktivitas, dan tingkat klien dalam
penurunan motivasi klien meningkatkan
kekuatan/tahana dalam aktivitas.
n. melakukan - Menghindari
aktivitas. resiko cidera.
- Ajarkan dan - Mengembalika
pantau klien n pemenuhan
dalam hal kebutuhan
penggunaan activity daily
alat bantu. life.
- Ajarakan dan
dukungan
klien dalam
latihan ROM
aktif dan pasif.
- Kolaborasi
dengan ahli
terapi fisik
atau okupasi.