Buku Rekapitulasi Profesi KMB

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. S L/P *
Dx Medis : CHF
Usia : 60 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kp gosali RT/RW 07/03 cimaung cikeusal kabupaten serang

Penanggung Jawab Klien

Nama : Ahmad Sayuti L/P*
Usia : 19 tahun
Hubungan dengan Klien : Anak
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 27 Maret 2021 Waktu Masuk RS 00.13 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 30 Maret 2021

Kesadaran Composmentis TD 110 / 69 mm/Hg Nadi 83 x/menit RR 23 x/menit. Suhu
36,3 0Cspo2 94 % MAP 83

1
 Buku Rekapitulasi Profesi KMB
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak dan batuk, sesak nya seperti tertimpa benda, sesak dirasakan saat
pasien melakukan aktivitas dan berkurang pada saat pasien beristirahat.

2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:

Pasien masuk ke igd pada tanggal 27 maret dia antar oleh keluarganya dengan keluhan sesak
dan batuk sudah 4 hari yang lalu semenjak pasien memasak menggunakan tungku. sesak
dirasakan saat pasien beraktivitas dan hilang saat pasien beristirahat atau tidur

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

2 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di rs adjidarmo rangkas dengan sakit magh selama 1
minggu dan sekarang sudah sembuh.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga kandung pasien tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi, diabetes
melitus, atau gangguan hepatik.

5. Genogram

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

tidak ada

2
 Buku Rekapitulasi Profesi KMB
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)
Sistem kardiovaskuler
TD 110 / 69 mm/Hg
Nadi 83 x/menit
Suhu 36, 3 0C
Respirasi 23 x/menit
Warna kulit an anemis, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak terpasang oksigen, mukosa
mulut kering, CRT <3 detik, derajat edema pada ekstremitas kanan dan kiri atas dan bawah 1,
auskultasi jantung aortik, pulmonik, apek lub dub, auskultasi 10 titik paru terdapat suara whezing,
perkusi paru resonan, perkusi jantung sonor.

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: 3 kali sehari Frekuensi: 3 kali sehari

Riwayat diet: - Etiket diet:

Keluhan:

Minum Frekuensi: 7 gelas perhari Frekuensi: 3 gelas

Jumlah minuman: Pembatasan cairan:

Jenis minuman: air putih, teh Keluhan:

manis

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: 7 Jumlah jam istirahat/hr: 8

jam jam

Keluhan : sulit tidur Keluhan : -

Aktivitas Aktivitas rutin: berkebun, Aktivitas rutin: hanya ke

memasak, beres beres rumah kamar mandi

3
 Buku Rekapitulasi Profesi KMB

Keluhan: - Keluhan: lemas

Eliminasi urin Frekuensi: 3 kali sehari Frekuensi: 5-6 kali sehari

Jumlah : 250 cc Jumlah : 400 cc
Warna : kuning Warna : kuning
Keluhan : - Keluhan : -

Eliminasi fekal Frekuensi: 2 kali seminggu Frekuensi: -

Jumlah : Jumlah : -
Konsistensi: padat Konsistensi: -
Warna : cokelat Warna : -
Keluhan : - Keluhan : -

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan sangat yakin bahwa dia akan sembuh dan bisa beraktivitas seperti semula.
Pasien juga mengatakan bahwa masyarakat lingkungan sekitar rumahnya selalu memberikan
support untuk pasien, pasien juga selalu mengikuti kegiatan di lingkungan masyarakat seperti
pengajian.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tangga Nama hasil Nilai normal Interpretasi
l pemeriksaan hasil lab
27 Hemoglobin 13,2 11,6 – 16,1 Normal
Hematokrit 40 35 – 47 Normal
maret
Leukosit 8,220 4,400 – 11,300 Normal
2021 Trombosit 212,000 150,000 – 450,000 Normal
Neutrofil batang 1 3–5 Rendah
Neutrofil segmen 74 50 – 70 Tinggi
Limfosit 16 25 – 40 Rendah
Monosit 5 2–8 Normal
Eosinofil 4 2–4 Normal
Basofil 0 0–1 Normal
Ureum 17 6,0 – 46,0 Normal
Kreatinin 0,6 0,6 – 1,5 Normal
Natrium 134 135 – 148 Rendah
Kalium 3,29 3,50 – 5,40 Rendah
Klorida 105 96 – 111 Normal
Gula darah 116 Normal <140 Normal
4
 Buku Rekapitulasi Profesi KMB
sewaktu PreDM 140 – 195
DM >200
28 AST ( SGOT ) 15 0 – 34 Normal
ALT ( SGPT ) 13 0 – 55 Normal
maret
Kolestrol total 189 < 200 Normal
2021 Trigliserida 46 Optimal < 150 Normal
Sedikit tinggi 150 –
199
Tinggi 200 – 499
Sangat tinggi > 500
Kolestrol HDL 64 Rendah < 40 Tinggi
Tinggi > 60
Kolesterol LDL 116 Optimal < 100 Normal
Mendekati optimal 100
-129
Sedikit tinggi 130 –
159
Tinggi 160 – 189
Sangat tinggi > 190
Asam urat 3,1 2,6 – 7,2 Normal
Glukosa darah 96 Normal <100 Normal
puasa PreDM 100 – 125
DM > 126

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil echocardiogram EF 52 % CAD susp pericarditis

TERAPI DI RUMAH SAKIT

IVFD NaCL 20 tpm
Lasix 2 x 40 mg
Curcuma 2 x 1 tab
Sucralfat 3 x sth
OMZ 1 x 40 mg
Simvastatin 1 x 20 mg
Candesartan 1 x 4 mg

5
 Buku Rekapitulasi Profesi KMB
Laxadin 1 x 2 cth

MONITORING BALANS CAIRAN

Tanggal minum Urine Total
30 maret 2021
- Pagi
- Siang
- Malam
31 maret 2021
- Pagi
- Siang
- Malam
-

6
 Buku Rekapitulasi Profesi KMB
PATOFLOW

Kelainan otot jantung aterosklerosis hipertensi peradangan dan penyakit miokardium penyakit jantung lain faktor sistemik

Penurunan kontraktilitas jantung

Beban jantung meningkat

CHF

Gagal jantung kiri gagal jantung kanan

Jantung gagal memompa ke seluruh tubuh tekanan atrium kanan menurun

COP menurun tekanan vena sistemik menurun

Kontraktilitas miokard menurun tekanan vena ekstremitas menurun

Suplai darah menurun bendungan aliran darah ke ekstremitas

Oksigen menurun edema ekstremitas

Penurunan curah jantung hipervolemia

7
 Buku Rekapitulasi Profesi KMB

ANALISA DATA

No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan

1 Ds : Gagal jantung kiri Penurunan curah jantung
- Pasien mengatakan sesak ↓
- Pasien mengeluh batuk
Jantung gagal memompa
Do : darah ke seluruh tubuh
- Ejection fraction
↓
menurun ( 52 % )
- TD 110 /90 mmHg Cop menurun

- Nadi 83 x/menit ↓
- Rr 23 x/menit Kontraktilitas miokard
menurun

Suplai darah jantung dan

seluruh tubuh menurun

Kerurangan oksigen dalam

tubuh

Penurunan curah jantung

2 Ds : Gagal jantung Hipervolemia

- Pasien mengeluh sesak ↓
Do :
Gagal jantung kanan
- Adanya pitting edem
derajat 1 di ekstremitas ↓

- Terdengar suara nafas Tekanan atrium kanan

tambahan ( whezing ) menurun

- Oliguria ↓

Tekanan vena sistemik

menurun

8
 Buku Rekapitulasi Profesi KMB
Tekanan vena ekstremitas
menurun

Bendungan aliran darah ke

ekstremitas

Edema ekstremitas

Hipervolemi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
2. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI
Keperawatan (SLKI) (SIKI)
Penurunan curah Setelah dilakukan intervensi Perawatan jantung
jantung keperawatan selama 3 x 24 - Identifikasi tanda dan gejala primer
berhubungan jam maka curah jantung penurunan curah jantung ( dispnea,
dengan meningkat dengan kriteria kelelahan, edema)
perubahan hasil : - Identifikasi tanda dan gejala sekunder
kontraktilitas - Ejection fractian penurunan curah jantung ( peningkatan
meningkat berat badan, hepatomegali, peningkatan
- Lelah menurun JVP, palpitasi, ronchi basah )
- Edema menurun - Monitor tekanan darah
- Dispnea menurun - Monitor intake dan output cairan
- Batuk menurun - Monitor berat badan setiap hari pada
- Tekanan darah waktu yang sama
membaik - Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
Setelah dilakukan intervensi - Posiskan pasien semi fowler atau fowler
keperawatan selama 3 x 24 - Berikan diet jantung yang sesuai
jam maka status cairan - Berikan oskigen untuk mempertahankan
membaik dengan kriteria saturasi oksigen
9
 Buku Rekapitulasi Profesi KMB
hasil : - Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
- Perasaan lemah toleransi
menurun - Kolaborasi pemberian anti aritmia
- Suara nafas tambahan Pemantauan tanda – tanda vital
menurun - Monitor tekanan darah
- Oliguria membaik - Monitor nadi
- Intake cairan membaik - Monitor pernafasan
- - Monitor suhu tubuh
- Identifikasi penyebab perubahan tanda –
tanda vital
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Pemberian obat
- Identifikasi kemungkinan alergi
- Verifikasi obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa obat
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping obat
- Perhatikan prosedur pemberian obat
yang aman dan akurat
- Lakukan prinsip 6 benar
- Perhatikan jadwal pemberian obat
- Dokumentasikan pemberian obat
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipervolemia
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 - Monitor tanda dan gejala hipervolemia (
dengan jam maka keseimbangan dispnea , edema, jvp meningkat, suara
gangguan cairan menimgkat dengan nafas tambahan )
mekanisme kriteria hasil : - Identifikasi penyebab hipervolemia
regulasi - Edema menurun - Monitor status hemodinamik
- Tekanan darah - Monitor intake dan output cairan
membaik - Monitor efek samping diuretik
- Timbang berat badan setiap hari
Setelah dilakukan intervensi - Batasi asupan cairan dan garam

10
 Buku Rekapitulasi Profesi KMB
keperawatan selama 3 x 24 - Tinggikan kepala tempat tidur
jam maka status cairan - Kolaborasi pemberian diuretik
membaik dengan kriteria -
hasil :
- Perasaan lemah
menurun
- Suara nafas tambahan
menurun
- Oliguria membaik
- Intake cairan membaik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam Implementasi Respon Pasien Paraf

30/03/2021 10.00 Melakukan TTV dan - TD 110/69 mmHg, nadi 83
pengkajian pasien x/menit, suhu 36,3, rr 23
kelolaan x/menit
- auskultasi jantung di 5 titik
- auskultasi paru ( terdapat
whezing )
- terdapat pitting edema derajat
1 di ekstremitas

10.00 - Mengantar pasien EHO - EF 52 % CAD susp

perikarditis

11.00 Menyuntikan obat

furosemid melalui bolus
12.00 Memberikan nebulizer Sesak dan batuk berkurang

31/ 03/ 16.00 Melakukan TTV - TD : 95 / 65 mmHg

2021 - Nadi : 81 x/menit
- Suhu : 36,3
- Respirasi : 26 x/menit
- Spo2 : 98 %
- MAP : 78
18.30 - Melakukan nebulizer - Sesak tidak ada, batuk
- memberikan posisi semi berkurang
fowler - Wheezing ( + )

11
 Buku Rekapitulasi Profesi KMB
- mengauskultasi suara - Edema derajat 1
nafas tambahan
- mengkaji derajat edema

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (KOMPREHENSIF)

Tangga
Catatan Perkembangan Paraf
l
30 S:
Maret - pasien masih mengeluh sesak dan batuk
2021 O:
- pasien tampak lemah, wheezing (+), edema di ekstremitas (+), hasil
EHO EF 52 % CAD susp perikarditis
A:
- penurunan curah jantung belum teratasi
- Hipervolemia belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi
- Monitor pernafasan
- Monitor suhu tubuh
- Monitor tanda dan gejala hipervolemia ( dispnea , edema, jvp
meningkat, suara nafas tambahan )
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor efek samping diuretik

31 S:
maret - Pasien mengatakan sesak dan batuk berkurang
2021 O:
- Pasien masih tampak lemah, whezing (+), edema ekstremitas (+)
- Terpasang oksigen nasal kanul 4 L
A:
- Penurunan curah jantung belum teratasi
- Hipervolemia belum teratasi teratasi
P:
- Intervensi di lanjutkan
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi
- Monitor pernafasan
- Monitor suhu tubuh
- Monitor tanda dan gejala hipervolemia ( dispnea , edema, jvp
meningkat, suara nafas tambahan )
12
 Buku Rekapitulasi Profesi KMB
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor efek samping diuretik
- Tinggikan kepala tempat tidur
- Kolaborasi pemberian diuretik

13
 Buku Rekapitulasi Profesi KMB

14