RESUME KASUS

TATALAKSANA KEPERAWATAN PADA PASIEN HEAD INJURY

Oleh : Intan Febryani Ramadhanti - 220110140052

KASUS :
Seorang laki-laki berumur 25 tahun, dibawa oleh polisi ke IGD karena mengalami kecelakaan
lalu lintas. Menurut informasi dari polisi, pasien sedang naik motor dengan kecepatan tinggi
tanpa menggunakan helmet, dan terpelanting dari motor karena menghindari angkot yang
tiba-tiba berhenti. Kepala pasien membentur trotoar dan kaki kanannya tertindih motor yang
sedang parkir.

Hasil pemeriksaan : pasien tampak menggeliat saat diberi rangsang nyeri, tampak luka pada
dahi, tangan kiri dan kaki kanan. Terdengar suara gurgling, dan dilakukan suctioning oleh
perawat , lalu perawat memasang OPA tetapi pasien muntah, RR 35 x/menit, saturasi oksigen
90%. Dokter jaga menyarankan untuk dilakukan CT Scan, hasilnya tampak pendarahan di
epidural dan intra cerebral . Perawat segera menyiapkan pasien dan keluarga karena pasien
akan segera dikirim ke kamar bedah.

Selesai operasi craniotomy evakuasi pasien dirawat di NCCU , GCS : E2M4Vt (ETT) dengan
oksigen 6 L/menit. Tampak balutan luka operasi di kepala sebelah kiri, tidak terlihat rembesan
darah. Terpasang IV line di tangan kanan dengan cairan infus Ringer Laktat 25 tetes/menit.
Terpasang NGT, tampak keluar cairan lambung berwarna hijau kehitaman, terpasang foley
catheter dengan urine tertampung sebanyak 150 cc berwarna kuning jernih. Pada monitor
tampak BP 150/80 mmHg, HR 80 x/menit, RR 28 x/menit, O2 sat. 97 %. Auskultasi paru
terdengar ronchi di kedua lapang paru. Pasien mendapat terapi manitol 20% 4x100cc drip dlm
30 menit, Cefoktaksim 2x 1 gr IV, Dexametason 4 x 1 ampul IV, Ranitidin 3 x 1 ampul IV,
Paracetamol 3 x 1 gram IV.

Bahan diskusi :
1. Pada saat polisi menemukan korban di pinggir jalan, apa yang harus diperhatikan dan
dilakukan oleh polisi saat melakukan evakuasi dan transportasi korban ke RS ?
Jawaban :
2. Bagaimana perawat IGD melakukan initial assessment dan management nya ?
3. Apa saja yang harus disiapkan sebelum pasien di kirim ke kamar bedah untuk
dilakukan craniotomy evakuasi ?
4. Berdasarkan data-data yang didapatkan oleh perawat di NCCU, bagaimana NCP yang
harus dibuat untuk menyelesaikan masalah keperawatan pasien ? Apa rasional dari
setiap intervensi yang dibuat?
Jawaban :
1. Sumber : Peraturan Kepolisian Negara RI Nomor 15 tahun 2013
Mnurut Peraturan Kepolisian Negara RI Nomor 15 tahun 2013 tentang tatacara
penanganan kecelakaan lalu lintas pasal 19 mengenai tata cara menolong korban
denganprosedur P2DG (Pertolongan Pertama Gawat Darurat) meliputi :
a. Imobilisasi jika terjadi patah tulang
b. Upayakan penghentian perdarahan jika ada anggota badan korban terhimpit
kendaraan dan perdarahan.
c. Sesegera mungkin dibawa ke RS dengan ambulans/kendaraan petugas polisi.
d. Jika tidak ada ambulans/kendaraan polri menggunakan kendaraan lain dengan
mencatat identitas pengemudi dan RS tujuan.

Sumber : AACN Critical Care Nursing 2nd edition. 2012

• Perhatikan pula : DR’s ABC (Dangers, Respon, Shout for Help. Airway,
Breathing,Circulation).
1. Dangers : Aman dari potensi bahaya baik penolong dan korban, jangan
memimdahkan korban jika dicurigai ada trauma berbahaya kecuali lokasi
berbahaya seperti kebakaran dan gas beracun, matikan mesin kendaraan &
rokok, mengamankan lingkungan, memakai APD.
2. Respon : Dengan prinsip AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unrespons) atau ASNT
(Awas, Suara, Nyeri, Tidak respon)
3. Shout for Help : Menghubungi dan meminta bantuan petugas medis hubungi
118)
4. Airway : Jika dicurigai ada cedera leher dilakukan jaw thrust menuver
Jika tidak ada cedera dengan head tilt chin lift untuk membuka jalan nafas.
5. Breathing : Pengecekan pernapasan dengan melihat pengembangan
paru,merasakan hembusan napas dan mendengan sumbatan selama 10 detik.
6. Compression : Jika pasien tidak terdapat tanda-tanda kehidupan, tidak ada ada
nadi.
2. Initial Assesment : merupakan penilaian dan pengelolaan awal pasien gawat darurat.
• Atau suatu cara / langkah-langkah yang digunakan untuk menilai hal-hal yang
mengancam nyawa pasien dan bagaimana cara menanganinya dengan cepat dan
benar.
a. Danger
- Proteksi diri
- Proteksi lingkungan
- Proteksi pasien
b. Respons
- Alert (Lihat)
- Verbal (Suara)
- Pain (Nyeri)
- Unresponse
- Rangsang nyeri di sternum/supraorbital/nailbed
c. Call For Help
d. Primary Survey (ABCDEFGH)
1. Airway + Kontrol Servikal
Cek apakah ada sumbatan?
Parsial (Gurgling, Snoring, Stridor) / Total :

Suction/OPA/NPA/Artificial Airway/Airway Definitif

Indikasi Kontrol Servikal:

Trauma kapitis dengan penurunan kesadaran, jejas diatasklavikula, multiple
trauma,biomekanik trauma
2. Breathing + Kontrol Ventilasi, Frekuensi Napas Saturasi, Oksigenasi
Evaluasi IAPP
Tension pneumotoraks,open pnemotoraks,hemotoraks, flail chest, tamponade
jantung Tatalaksana -> Re-evaluasi
• Inspeksi : frekuensi napas, jejas,kesimetrisan dinding dada, vena jugularis.
Trakea
• Auskultasi : Vesikuler vs Suara Napas menurun/tidak
• Perkusi : Sonor,hipersonor,redup/dullness
Papalasi : Krepitasi : Klavikula Costae Sternum
3. Circulation + Kontrol Perdarahan
Cek apakah ada tanda-tada shock?
Tatalaksana :
• Infus 2 jalur (IV catheter terbesar/14G) + cross match
• Cairan kristaloid (RL) hangat 39C 1-2 L (dewasa) / 20ml/kgBB (anak) ,guyur
 • Pasang folley catheter
• Re-evaluasi
4. Disability
Status neurologis
- Skala koma glasgow : E4 M6 V5
- Lateralisasi : Pupil,Motorik
5. Exposure
Kaji semua anggota tubuh
- Observasi bagian belakang  Log Roll
- Cegah hipotermi
6. Folley Catheter
- Indikasi: monitoring th/cairan
Dewasa 0,5 cc/kgBB/jam, Anak 1cc/kgBB/jam, Bayi 2cc/kgBB/jam
- Kontraindikasi : perdarahan OUE, hemoatoma skrotum, RT : postat
melayang/letak tinggi/tidak teraba.
7. Gastric Tube (N-GT, O-GT)
- Indikasi :
Distensi abdomen
Mencegah aspirasi
Input makanan/obat
- Kontraindikasi NGT : Fr. Basis Cranii
8. Heart Monitor
Indikasi: Aritmia
Usia >40tahun
Riwayat penyakit jantung
Kesetrum/tersambar petir
9. Re evalusi ABC
10. Re-evaluasi
11. Secondary Survey
Head to examination  BLTS (Bentuk, Luka, Tumor, Sakit)
- Finger in every office  Hidung, telinga,mulut,anus
- Vital sign Tekanandarah,frekuensi nadi, frekuensi nafas,suhu
- Anamnesis  KOMPAK (Keluhan,Obat, Makanan,Penyekit, Alergi,Kejadian)
- Pemeriksaan penunjang Laboratorium, Radiologi
- Re-evaluasi
- Rujuk: konfirmasi tempat  Identitas, Diagnosis,Primary Survey, Secondary
Survey
12. Rujuk
Tanyakan : Identitas,Diagnosis,Tempat  SBAR
- Situation
- Background
- Assesment
- Recomendation