PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Devis Yulia Rohmana

Tempat Pengkajian : Ruang Gardena
Tanggal : 15 Mei 2017

I. Identitas Klien
Nama :Ny. M No. RM : 16xxxx
Umur :50 tahun Pekerjaan : IRT
Jenis : perempuan Status : Kawin
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 10 Mei 2017
Pendidikan : - Tanggal : 15 Mei 2017
Pengkajian
Alamat : Gumuksari Sumber Informasi : Rekam medis dan
Keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Cedera otak berat + SDH + Open Fraktur cruris dextra
2. Keluhan Utama:
-
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien datang ke rumah sakit dr soebandi dengan rujukan dari rumah sakit
Ajung, pasien datang dengan penurunan kesadaran, klien mengalami
kecelakan yang mengakibatkan trauma kepala atau cedera otak berat dan
open fraktur cruris dextra sehingga klien diharuskan untuk dilakukan
operasi tetapi keluarga menolak. pasien datang ke IGD dr Soebandi
tanggal 10 Mei 2017 dan mendapatkan perawatan di ruang Gardena. Saat
ini pasien mengalami penurunan kesadaran dan terpasang bidai di kaki
kanan.
 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwat kecalakaan
maupun sakit
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat maupun
makanan
c. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Setiap hari pasien di rumah mengurus rumah.
d. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga pasien mengatakan menggunakan obat yang dibeli di
warumg-warung dan obat yang diberikan dari resep dokter
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang berat/kronis.

Genogram:

60 th

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: garis perkawinan
: garis keturunan
: satu rumah
: klien
: meninggal
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit melakukan aktivitas
dan menjaga kesehatannya. Keluarga klien mengatakan saat sakit langsung
dibawa ke pelayanan kesehatan.
2. Pola nutrisi/ metabolik
Antropometri:
Seblum MRS
BB: 50 kg, Tb : 150cm
Setelah MRS
Tidak ada perubahan berat badan setelah sakit
IMT 50 : (1,5)2 = 22
Interpretasi: indeks masa tubuh Ny. M dalam rentang kategori normal
Biomedical sign:
Sebelum MRS Saat MRS
Frekuensi Frekuensi
Makan 1-2 x sehari 6x200 gram
Jenis Jenis
Nasi, lauk, sayur, buah, air putih 1 Tim saring
liter sehari
Nafsu makan Nafsu makan
Baik -

3. Pola eliminasi:
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat MRS
1 Frekuensi 3-5 kali/hari 3-5 kali/hari
2 Jumlah 1500cc 1100 cc
3 Warna Jernih kekuningan Kuning
4 Bau Bau khas urin amoniak Bau khas urin
 5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - Dibantu dengan
menggunakan alat
8 Kemandirian Mandiri Dibantu
9 Lain-lain - -

BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat MRS
1 Frekuensi 1 kali/hari -
2 Jumlah - -
3 Konsistensi Lembek -
4 Warna Kuning -
5 Bau Bau khas BAB -
6 Karakter Ukuran sesuai feses -
normal
7 Bj - -
8 Alat bantu - -
9 Kemandirian Mandiri -
Lain-lain - -
4. Pola aktivitas & latihan
Saat ini Ny. M tirah baring dengan selang infus terpasang di tangan kiri.

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
 Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri

5. Pola tidur & istirahat

No Pola Sebelum MRS Setelah MRS
tidur/istirahat
1 Durasi Penurunan Kesadaran
Tidur siang : terkadang
tidur siang, durasi 1-2 jam
Tidur malam : 8 jam/hari
2 Gangguan - Penurunan Kesadaran
tidur
3 Keadaan Lebih segar Penurunan Kesadaran
bangun tidur

6. Pola kognitif & perseptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien dalam keadaan tidak sadar
Fungsi dan keadaan indera :
Mata : tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
Hidung : tampak kotor
Telinga : Tidak terdapat pembengkakan, telinga simetris, tampak kotor.
Pengecap : simetris, kotor.
Peraba : pasien tidak sadar
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan perawatan diri
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : pasien tidak dapat diajak komunikasi
Identitas diri : pasien tidak dapat diajak komunikasi
Harga diri : tak terkaji
Ideal diri : tak terkaji
Peran diri : tak terkaji
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksual dan reproduksi tidak terkaji
9. Pola peran & hubungan
Peran pasien sebagai ibu rumah tangga
Interpretasi :
Pada mengalami gangguan peran saat sakit, hubungan pasien dengan keluarga
baik.
10. Pola manajemen koping-stess
Tak terkaji
11. Sistem nilai & keyakinan
keluarga mengatakan saat sakit tidak dapat melakukan shalat 5 waktu seperti
biasanya.
Interpretasi :
Terdapat gangguan dalam pemenuhan kebutuhan ibadah pasien. Pasien tidak
dapat melakukan ibadah sesuai keyakinannya seperti sebelum pasien sakit.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Lemah
Tanda vital:
a. Tekanan Darah : 130/ 80 mm/Hg
b. Nadi : 90 x/mnt
c. RR : 24 x/mnt
d. Suhu : 37,3 C
GCS : 2x2

Pengkajian fisik
1. Kepala
Inspeksi: Kepala bulat, simetris, terdapat luka bekas kecelakaan di kepala
kiri
Palpasi: tidak terdapat benjolan
2. Mata
Inspeksi: pupil isokor, reflek cahaya positif, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, bulu mata rata dan hitam
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata,
3. Telinga
Inspeksi: telinga simetris, tampak kotor, warna sama dengan kulit lainnya,
tidak tampak lesi
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal pada kedua telinga
4. Hidung
Inspeksi: tulang hidung simetris, lubang hidung kotor, tidak terdapat
luka/lesi.
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal
5. Mulut
Inspeksi: tampak sianosis, mulut sedikit kotor, simetris bawah dan atas
6. Leher
Inspeksi: tidak terdapat lesi
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal

Dada
Paru-paru
Inspeksi: pernapasan reguler dengan RR 24 x/menit, dada simetris, ,
tidak ada jejas, tidak tampak benjolan abnormal
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru bagian kanan dan kiri
Auskultasi : Bunyi pernafasan vesikuler tidak ada suara tambahan

Jantung
Inspeksi : dada simetris, tidak tampak jejas
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 S2 tunggal
 7. Abdomen
Inspeksi: bentuk abdomen simetris, flat, tidak ada luka/jejas, tidak tampak
benjolan abnormal.
Palpasi: tidak teraba benjolan/massa
Auskultasi: bising usus +
8. Urogenital
Inspeksi: terpasang selang manual
9. Ekstremitas
Pengukuran kekuatan otot
0 0
0 0
Inspeksi : open fraktur cruris dextra terbalut bidai
Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal, akral hangat, tidak ada krepitasi,
Kulit dan kuku
Inspeksi : kulit berwarna sawo matang
V. Terapi
a. O2 4 lpm
b. Terapi cairan yang di dapat oleh pasien yaitu:
- D5 NS (500 ml/ 12 jam)
c. Terapi obat-obatan
- Ceftriaxone 2x1gram
- Ranitidin 2x 50mg
- Antrain 3x 500mg
- Phenitoin 3x100mg
- Monitol 1x100cc
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No Jenis Nilai normal Hasil (hari/tanggal)
pemeriksaan (rujukan)
13-05-17 15/05/17
1. Darah lengkap nilai Satuan
Hemoglobin 12-16 Mm/jam 8,6 15,3
Leukosit 4.5-11.0 10/L 11,4 8,4
Trombosit 150-450 10/L 161 196
Hematokrit 41-53 % 24,9 42,9

2. Elektrolit

Natrium 135-155 Mmol/L 139

Kalium 3.5-5.0 Mmol/L 3,0
Clorida 90-110 Mmol/L 109
Calsium 2.15-2.57 Mmol/L 2,12
Jember, 15 Mei 2017
Pengambil Data,

(Devis Yulia Rohmana)

NIM 152311101276
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS: - Jaringan otak rusak Ketidakefektifan
DO: perfusi jaringan
- pasien tampak mengalami Aliran darah ke otak cerebral
penurunan kesadaran menurun
- Pasien tidak bisa untuk diajak
berkomunikasi Oksigen menurun

Gangguan
metabolisme

Asam laktat
meningkat

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral
2 DS: - Intrakranial Ketidakefektifan
DO: 1. Pola nafas
a. Pasien terpasang nasal canul 4 Jaringan otak rusak
lpm
b. Pasien terlihat sesak kejang
c. TD: 130/80, RR: 24, nadi: 94,
Obstruksi jalan
nafas

Pola nafas tidak

efektif
3 DS :- peningkatan TIK Hambatan mobilitas
DO: fisik
- Pasien tampak lemah girus medialis lobul
- Pasien mengalami penurunan temporals bergeser
kesadaran

herniasi unkus

penurunan
kesadaran

hambatan mobilitas
fisik
4 DS:- Perubahan fungsi Defisit perawatan
DO: diri
- Pasien tampak dibantu Imobilisasi
keluarganya saat pemenuhan
perawatan diri
adl nya kurang
- Pasien tampak tidak bisa
melakukan secara mandiri
Defisit perawatan
diri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal
No Diagnosa
perumusan pencapaian
Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral berhubungan
1 15 Mei 2017
dengan aliran darah ke otak
menurun
2 Ketidakefektifan Pola nafas
behubungan dengan obstruksi 15 Mei 2017
jalan nafas
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
penurunan kesadaran ditandai
3 15 Mei 2017
dengan pasien tidak mampu
berjalan, pasien lemah

4 defisit perawatan diri

(eliminasi) berhubungan
dengan imobilisasi
berhubungan dengan pasien
15 Mei 2017
tidak mampu memenuhi
kebutuhannya secara mandiri,
pasien terpasang selang manual
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

KRITERIA HASIL
(NOC)
1 Ketidakefektifan NOC: Monitor Tekanan Intra
perfusi jaringan 1. Status sirkulasi Kranial
cerebral 2. Perfusi jaringan 1. Catat perubahan
berhubungan serebral respon klien terhadap
dengan aliran Kriteria hasil: stimu-lus / rangsangan
darah ke otak 1. Status sirkulasi dengan 2. Monitor TIK klien dan
menurun indikator: respon neurologis terhadap
Tekanan darah sis- aktivitas
tolik dan diastolik 3. Monitor intake dan
dalam rentang output
yang diharapkan 4. Pasang restrain, jika
Tidak ada perlu
ortostatik hipotensi 5. Monitor suhu dan
Tidak ada tanda angka leukosit
tan-da PTIK 6. Kaji adanya kaku
2. Perfusi jaringan kuduk
serebralr : 7. Kelola pemberian
Klien mampu antibiotik
berko-munikasi 8. Berikan posisi dengan
dengan je-las dan kepala elevasi 30-40O
sesuai ke- dengan leher dalam posisi
mampuan netral
Klien 9. Minimalkan stimulus
menunjukkan dari lingkungan
perhatian, 10. Beri jarak antar
konsen-trasi, dan tindakan keperawatan
orientasi untuk meminimalkan
Klien mampu peningkatan TIK
mem-proses 11. Kelola obat obat untuk
informasi mempertahankan TIK
dalam batas spesifik
Klien mampu
mem-buat Monitoring Neurologis
keputusan de- (2620)
1. Monitor ukuran,
ngan benar
kesimetrisan, reaksi dan
 Tingkat kesadaran bentuk pupil
klien membaik 2. Monitor tingkat
kesadaran klien
3. Monitor tanda-tanda
vital
4. Monitor keluhan nyeri
kepala, mual, dan muntah
5. Monitor respon klien
terhadap pengobatan
6. Hindari aktivitas jika
TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik
klien
Terapi Oksigen (3320)
1. Bersihkan jalan nafas
dari secret
2. Pertahankan jalan
nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai
instruksi
4. Monitor aliran
oksigen, kanul oksigen,
dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada
klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien untuk
tetap memakai oksigen
selama aktivitas dan tidur

2 Ketidakefektifan NOC 1. Monitor respirasi dan

Pola nafas kriteria hasil: status O2
behubungan 1. suara nafas yang 2. Pantau frekuensi, irama,
dengan obstruksi bersih, tidak ada sianosis kedalaman pernafasan.
jalan nafas dan dyspneu; 3. Berikan posisi yang
 2. irama nafas, nyaman yaitu
frekuensi pernafasan semifowler
dalam rentang normal 4. Kolaborasi dengan
(16-20x/menit); dokter untuk pemberian
3. tidak terdapat terapi oksigen binasal 5
penggunaan otot bantu lpm melalui trakeostomi
pernapasan;
4. tidak menggunakan
alat bantu oksigen;
5. tidak terdapat
pernapasan cuping
hidung;
6. TTV dalam batas
normal (TD: 120/80, RR
16-20x/mnt, Nadi 80-
100x/mnt, Suhu 36,5-
37,5oC).

3 Hambatan NOC : NIC: Exercise therapy:

mobilitas fisik 1. Joint Movement : ambulation
berhubungan Active 1. Kaji kemampuan
dengan 2. Mobility Level pasien dalam mobilisasi
penurunan 3. Self care : ADLs 2. Monitor tanda vital
kesadaran 4. ransfer performance sebelum dan sesudah
kriteria hasil: latihan
1.Klien meningkat dalam 3. Ajarkan pasien tentang
aktivitas fisik teknik ambulasi
2.Mengerti tujuan dari 4. Ajarkan pasien
peningkatan mobilitas bagaimana merubah
3.Memverbalisasikan posisi dan berikan
perasaan dalam bantuan jika diperlukan
meningkatkan kekuatan 5. Konsultasikan dengan
dan kemampuan terapi fisik tentang
berpindah rencana ambulasi
sesuai kebutuhan
6. Berikan alat bantu jika
klien membutuhkan
4 defisit perawatan NOC NIC :
diri (eliminasi) Kriteria Hasil : Mangeman lingkungan
berhubungan 1. Pasien mampu 1. Mangemen cairan
dengan berpindah posisi secara 2. Managemen nutrisi
imobilisasi mandiri 3. Bantu perawatan diri
berhubungan 2. Pasien mampu pasien
dengan pasien perawatan diri 4. Manajeman
tidak mampu (eliminasi) secara konstipasi/impaksi
memenuhu mandiri 5. Monitor cairan
kebutuhannya 3. Pasien menunjukkan
secara mandiri, tingkat kenyamanan
pasien terpasang
selang manual
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa : Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi

Selasa,16 1. mencatat perubahan S: -

mei 2017 respon klien ketika diberi O:
Pukul rangsangan - pasiem belum bisa diajak
17.00 2. memonitor intake dan komunikasi
output klien - pasien terpasang infus
3. memonitor suhu D51/2 NS (500 ml/ 12
4. memonitor ukuran, jam)
kesimetrisan, reaksi - Suhu 37,3 o C
dan bentuk pupil - Pasien mengalami
5. memonitor tingkat penurunan kesadaran
kesadaran klien
A: masalah belum teartasi
P: lanjutkan intervensi

Rabu , 17 S: -
mei 2017 1. mencatat perubahan O:
Pukul respon klien ketika - pasien terpasang restrain
17.00 diberi rangsangan - pasien terpasang infus
2. memonitor intake dan D51/2NS (500 ml/ 12
output klien jam)
3. memonitor suhu - Suhu 37,6 o C
4. memonitor ukuran, - Pupil isokor 3
kesimetrisan, reaksi
dan bentuk pupil A: masalah belum teartasi
5. memonitor tingkat P: lanjutkan intervensi
kesadaran klien

KAMIS , S: -
18 mei O:
2017 1. mencatat perubahan - pasiem belum bisa diajak
Pukul respon klien ketika komunikasi
15.40 diberi rangsangan - pasien terpasang infus
2. memonitor intake dan
 output klien D51/2NS (500 ml/ 12
3. memonitor suhu jam)
4. memonitor ukuran, - Suhu 37,4 o C
kesimetrisan, reaksi - Pasien mengalami
dan bentuk pupil penurunan kesadaran
5. memonitor tingkat
A: masalah belum teartasi
kesadaran klien
P: lanjutkan intervensi

Diagnosa : Hambatan mobilitas fisik

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
selasa ,16 1. Memonitor tanda vital S: -
mei 2017 pasien O:
Pukul 2. mengajarkan keluarga - keluarga mengerti tentang
17.00 tentang teknik ambulasi apa yang diajarkan
3. mengajarkan keluarga perawat
bagaimana merubah - Pasien tidak berpindah
posisi dan berikan posisi karena tidak sadar
bantuan jika diperlukan - Tanda-tanda vital
Td : 120/80, nadi: 78, RR:
24
Kekuatan otot

0 0
0 0

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

rabu , 17
mei 2017 1. mengajarkan keluarga
Pukul tentang teknik ambulasi
S: -
18.00 2. memonitor tanda-tanda
O: Pasien tidak berpindah
vital
posisi karena tidak sadar
3. mengajarkan keluarga
- Tanda-tanda vital
bagaimana merubah
Td : 130/80, nadi: 80, RR:
posisi dan berikan
26
bantuan jika diperlukan
A: masalah belum teartasi
P: lanjutkan intervensi
 kamis , 18 S: -
mei 2017 1. mengajarkan keluarga O: : Pasien tidak berpindah
Pukul tentang teknik ambulasi posisi karena tidak sadar
15.40 2. mengajarkan keluarga - Tanda-tanda vital
bagaimana merubah Td : 140/80, nadi: 80, RR:
posisi dan berikan 26
bantuan jika diperlukan A: masalah belum teartasi
P: lanjutkan intervensi

Diagnosa : defisit perawatan diri

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
selasa ,16 1. Membantu S: -
mei 2017 perawatan diri O:
Pukul
pasien 1. keluarga pasien terlihat
17.00
2. Mngajarkan mengerti tentang apa yang
kepada keluarga diajarkan perawat
managemen
A: Masalah belum teratasi
perawatan diri
P: Lanjutkan intervensi
yang benar

rabu , 17 1. Membantu perawatan S: -

mei 2017 diri pasien O:
Pukul 2. Mngajarkan kepada 1. keluarga pasien terlihat
16.50
keluarga managemen
 perawatan diri yang benar mengerti

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

S: -
kamis , 18 1. Membantu
O:
mei 2017 perawatan diri
Pukul 1. keluarga pasien terlihat
pasien
17.40 mengerti
2. Mngajarkan
kepada keluarga A: Masalah belum teratasi
managemen P: Lanjutkan intervensi
perawatan diri
yang benar