ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal masuk : 01-02-2023

Jam masuk : 15:55
Ruang : Seruni
No Registrasi : 00-086206
Dx.medis : Stroke Hemoragik
Tanggal Pengkajian : 13-02-2023

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien
Nama : Tn. Z
Umur : 52 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku : Saluan
Alamat : Hanga-Hanga Permai

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. Randi
Umur : 20 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Suku : Saluan
Alamat : Hanga-Hanga Permai
Hubungan dengan klien : Anak

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS: Pusing

2. Riwayat keluhan utama : Pasien mengeluh pusing dialami sejak ± 1 minggu yang lalu, pusing dirasakan
 datang-datang, memberat sejak 1 hari sebelum masuk RS. Keluhan dirasakan seperti berputar-putar
sampai kepala terasa sakit, durasi tidak dapat ditentukan.
3. Keluhan utama saat pengkajian : Pasien mengatakan pusing saat duduk

4. Keluhan lain yang menyertai : Rasa lemas, sakit kepala,rasa lemah menggerakkan kedua kaki dan
tangan

5. Riwayat kesehatan masa lalu : Hipertensi, stroke

6. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami sakit yang sama

7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :-

C. Genogram

52

D. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Pasien mengatakan tidak akan Pasien mengatakan paham akan
sakit karena pasien selalu pentingnya kesehatan, pasien
berolahraga mengatakan akan selalu menjaga
kesehatannya dan melakukan
pemeriksaan.
2. Pola metabolik –
nutrisi
- frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
- Nafsu makan Baik Kurang
Porsi makan Porsi makan dihabiskan Porsi makan tidak dihabiskan
Pantangan makanan Tidak ada Tidak ada
- Pola minum 10-12 gelas/hari 5-6 gelas/hari
 Jumlah cairan/hari
Tidak di ukur Tidak diukur
3. Pola istirahat /tidur :
Siang 2-3 jam 2-3 jam
Malam 7-8 jam 5-6 jam

Gangguan tidur
Tidak ada Tidak ada
4. Pola kebersihan diri :
Mandi 1–2 x / hari 1-2 x / hari
Sikat gigi 2 x/hari 2 x/hari
Cuci rambut 1 x/hari 1 x/hari
Kebersihan kuku Bersih Bersih
5. Pola
eliminasi : Normal Normal
BAB : 1–2 x/hari 1x/2hari
Frekuensi Kuning Kuning
Warna Lunak padat
Konsistensi
BAK :
4-5 x/hari 3-4 x/hari
Frekuensi
Kuning Kuning
Warna
Tidak diukur Tidak diukur
Jumlah urine
6 Pola aktivitas Pasien mengatakan sehari-hari Pasien tidak dapat beraktivitas
pasien mengecek kos-kosan lagi

7 Pola persepsi diri
(konsep diri)
8 Pola hubungan peran
Pasien menganggap tidak akan
sakit karena sering beraktivitas
Pasien mengatakan dapat
berinteraksi dengan baik
dilingkungan keluarga dan
masyarakat.
Pasien berharap untuk segera
sembuh dan dapat kembali
melakukan aktivitasnya secara
normal.
Pasien masih dapat berinteraksi
dengan baik dengan keluarga dan
lingkungan sekitar namun
terkendala dengan pusing

9 Pola koping-toleransi Pasien mengatakan bercerita Pasien mengatakan bercerita

stres dengan keluarga untuk dengan keluarga dan orang di
menghilangkan stres sekitarnya untuk menghilangkan
stres.
 10 Pola nilai- Pasien selalu sholat 5 waktu dan Pasien selalu berdoa untuk
kepercayaan spiritual berdoa kesembuhannya.

E. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 72 kg BB saat ini : 65 kg TB : 160 cm
Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital : TD : 162/97 mmhg N : 108 x/mnt RR: 24x/mnt S : 36,8°c

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, rambut hitam, pendek,dan tidak berketombe.

Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

2. Telinga

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak nampak seruman pada telinga pasien

Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

3. Mata

Inspeksi : Mata Nampak simetris kiri dan kanan, tidak ada kebutaan,konjungtiva tidak

anemis.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

4. Hidung

Inspeksi : Hidung nampak bersih, tidak ada secret, tidak nampak pergerakan nafas pada

cuping hidung, pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5. Mulut

Inspeksi : Bibir kering, warna gigi putih.

6. Leher

Inspeksi : Tidak ada luka dan benjolan pada leher pasien

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher pasien

7. Dada (jantung)

Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tdak terdapat benjolan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Suara pekak saat dilakukan perkusi

Auskultasi : Terdengar suara normal (luphdup)

Paru-paru

Inspeksi : Perkembangan paru simetris antara kiri dan kanan

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : Terdengar suara sonor

Auskultasi : Terdengar suara nafas vesikuler

8. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada pembesaran abdomen

Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/mnt

Perkusi : Terdengar suara tympani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

9. Genetalia

Inspeksi : tidak dikaji

10. Ekstrimitas

Inspeksi : lemah kedua ekstremitas atas dan bawah, kekuatan otot 3 3

3 3

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

11. Kulit

Inspeksi : Warna kulit pasien sawo matang dan tidak kering, dan tidak ada luka.

Palpasi : Tidak ada udema

F. Data penunjang

Tanggal : 01-02-2023

a. Hasil laboratorium :

- Leukosit : 13.4 ribu/uL

- Hemoglobin : 14.7 g/dl

- Kreatinin : 1.4* mg/dl

 b. Hasil CT-Scan kepala :

- Intracerebellar hemorrhage dextra

- Multiple infark serebri sinistra (mix infark)

- Infark serebri regio parietalis dextra

c. Hasil USG : -

G. Penatalaksanaan terapi medis :

- Infus Nacl 0,9% 20 tpm

- inj.citikolin 500 mg/12 jam

- inj.lapibal 1 amp/24 jam

- inj.Ranitidin 1 amp/ 12 jam

- Betahistin 6mg 2x1

- flunarizine 5mg 2x1

- Amlodipin 10mg 1x1

- Telmisartan 80mg 1x1

Data Tambahan Lain : -

H. Klasifikasi Data
Data Subyektif
- Klien mengeluh lemah menggerakan kedua kaki dan tangan
- Klien mengeluh pusing saat duduk
- Klien mengeluh sakit kepala

Data Obyektif
- Klien Nampak lemah
- Klien Nampak gelisah
- Kekuatan otot menurun 3 3
3 3
- Observasi TTV: TD = 162/97 mmhg
HR = 108 x/mnt
RR = 24 x/mnt
S = 36,8°c
I. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Kolaboratif /

Keperawatan
DS ; Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik
- Klien mengeluh lemah
menggerakan kedua kaki
dan tangan

DO :
- Kekuatan otot menurun
- pergerakan ekstremitas atas
dan bawah menurun

DS : - Hipertensi Risiko Perfusi Serebral Tidak

DO : - Efektif
 RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN
1. Gangguan mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan Tindakan
Penurunan kekuatan otot keperawatan 3x24 jam keperawatan,
ditandai dengan : diharapkan Gangguan mobilitas fisik
DS ; membaik, dengan kriteria hasil :
- Klien mengeluh lemah 1. Pergerakan ekstremitas meningkat
menggerakan kedua kaki 2. Kekuatan otot meningkat
dan tangan 3. Gerakan terbatas menurun
4. Kelemahan fisik menurun
DO :
- Kekuatan otot menurun
2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Setelah dilakukan Tindakan
Efektif dibutikan dengan keperawatan 3x24 jam keperawatan,
hipertensi diharapkan Risiko Perfusi Serebral
Tidak Efektif membaik, dengan
kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Sakit kepala menurun
3. Gelisah menurun
4. Tekanan intra kranial membaik
5. Tekanan darah sistolik membaik
INTERVENSI
Dukungan Mobilisasi (I.05173)
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
3. Monitor kindisi umum selama
melakukan mobilisasi
4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu ( mis.pagar
tempat tidur)
5. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
7. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
8. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur,duduk
disisi tempat tidur,pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Manajemen Peningkatan Tekanan
Intrakranial (I.06194)
1. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis.lesi,
gangguaan metabolism,
edema serebral)
2. Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK (mis.tekanan
darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardi, pola nafas
 6. Tekanan darah diastolic membaik ireguler,kesadaran menurun)
3. Monitor MAP
4. Monitor status pernafasan
5. Monitor intake dan output
6. Minimalkann stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
7. Berikan posisi semi fowler
8. Pertahanakan suhu tubuh
normal
9. Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsa, jika perlu.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI : Selasa

NO Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Selasa/14-02- Dx 1 14.30 - Mengidentifikasi adanya Dx 1 (jam 21:00)
2023 nyeri atau keluhan fisik S :- Klien mengeluh lemah
lainnya menggerakan kedua kaki
Hasil : lemah kedua kaki dan tangan
dan tangan
Dx2 - Mengidentifikasi penyebab DO :
peningkatan TIK - Kekuatan otot menurun 3 3
Hasil : adanya perdarahan 3 3
diotak sebelah kanan - TTV: TD = 162/97 mmhg
Dx 1 14.35 - Memonitor frekuensi N = 108 x/mnt
jantung dan tekanan darah R = 24 x/mnt
sebelum memulai mobilisasi A: Gangguan mobilitas fisik
Hasil : TD: 162/97 mmhg, P:- Monitor frekuensi jantung
Hr : 108 x/mnt dan tekanan darah sebelum
Dx 2 - Memonitor tanda/gejala memulai mobilisasi
peningkatan TIK - Monitor kindisi umum
Hasil : terjadi peningkatan selama melakukan
TD: 162/97 mmhg mobilisasi
Dx2 - Monitor MAP - Fasilitasi aktivitas
Hasil : 84 mobilisasi dengan alat
Dx2 - Monitor status pernafasan bantu ( mis.pagar tempat
Hasil : Nafas reguler tidur)
Dx1 14.45 - Memonitor kondisi umum - Libatkan keluarga untuk
selama melakukan membantu pasien dalam
mobilisasi meningkatkan pergerakan
Hasil : Respon pasien bagus - Ajarkan mobilisasi
Dx1 14: 50 - Memfasilitasi aktivitas sederhana yang harus
mobilisasi dengan alat bantu dilakukan
( mis.pagar tempat tidur)
Hasil : Terpasang pagar
tempat tidur
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
Dx1 meningkatkan pergerakan Dx2 (21:00)
Hasil : keluarga pasien ikut
 membantu pergerakan S:-
pasien O :- TTV: TD = 162/97 mmhg
- Menjelaskan tujuan dan N = 108 x/mnt
prosedur mobilisasi R = 24 x/mnt
Hasil : pasien mengerti S = 36,8°c
Dx1 15.15 tujuan dan prosedur A: Risiko Perfusi Serebral
mobilisasi yang dijelaskan Tidak Efektif
- Menganjurkan melakukan P :- Monitor tanda/gejala
mobilisasi dini peningkatan TIK
Hasil : klien melakukan - Monitor MAP
Dx1 15:25 mobilisasi dini - Monitor status pernafasan
- Mengajarkan mobilisasi - Monitor intake dan output
sederhana yang harus - Berikan posisi semi fowler
dilakukan - Pertahanakan suhu tubuh
Dx1 15:30 Hasil : klien duduk ditempat normal
tidur kemuadian berpindah
ke sisi tempat tidur
- Memonitor intake dan
output
Hasil : intake ±750, output
Dx2 16:00 ±500
- Meminimalkann stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
Dx2 Hasil : Klien hanya dijaga 1
orang, dalam ruangan saraf
- Memberikan posisi semi
fowler
Hasil : posisi pasien 30°
Dx2 16:15 - Mempertahanakan suhu
tubuh normal
Hasil : Suhu tubuh 36,8°c
Dx2 - Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsa,
jika perlu
Hasil : -
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI : Rabu

NO Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Rabu/15-02- Dx 1 14.30 - Memonitor frekuensi Dx 1 (jam 21:00)
2023 jantung dan tekanan darah S :- Klien mengeluh lemah
sebelum memulai mobilisasi menggerakan kedua kaki
Hasil : TD: 143/87 mmhg, dan tangan
Hr : 102 x/mnt
Dx2 - Memonitor tanda/gejala DO :
peningkatan TIK - Kekuatan otot menurun 3 3
Hasil : terjadi peningkatan 3 3
TD: 143/87 mmhg - TTV: TD = 143/87 mmhg
Dx 2 - Monitor MAP N = 102 x/mnt
Hasil : 71 R = 18 x/mnt
Dx2 - Monitor status pernafasan A: Gangguan mobilitas fisik
Hasil : Normal P:- Monitor frekuensi jantung
Dx 1 14.35 - Memonitor kindisi umum dan tekanan darah sebelum
selama melakukan memulai mobilisasi
mobilisasi - Monitor kindisi umum
Hasil : kondisi umum baik selama melakukan
Dx1 - Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
mobilisasi dengan alat bantu - Libatkan keluarga untuk
Hasil : Terpasang pagar membantu pasien dalam
tempat tidur meningkatkan pergerakan
Dx1 - Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan Dx2 (21:00)
Hasil : keluarga pasien ikut S:-
membantu pergerakan O :- TTV: TD = 143/87 mmhg
pasien N = 102 x/mnt
Dx1 14.45 - Melakukan mobilisasi R = 18 x/mnt
sederhana
Hasil : klien duduk disisi S = 36,8°c
tempat tidur A: Risiko Perfusi Serebral
Dx2 14: 50 - Memonitor intake dan Tidak Efektif
output P :- Monitor tanda/gejala
 Hasil : intake ±650, output peningkatan TIK
±450 - Monitor MAP
Dx2 15.15 - Memberikan posisi semi - Monitor status pernafasan
fowler - Pertahanakan suhu tubuh
Hasil : posisi pasien 30° normal
Dx2 - Mempertahanakan suhu
tubuh normal
Hasil : Suhu tubuh 36,8°c

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI : Kamis
NO Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Kamis/16-02- Dx 1 14.30 - Memonitor frekuensi Dx 1 (jam 21:00)
2023 jantung dan tekanan darah S :- Klien mengeluh lemah
sebelum memulai mobilisasi menggerakan kedua kaki
Hasil : TD: 151/82 mmhg, dan tangan
Hr : 92 x/mnt
Dx2 - Memonitor tanda/gejala DO :
peningkatan TIK - Kekuatan otot menurun 3 3
Hasil : terjadi peningkatan 3 3
TD: 151/82 mmhg - TTV: TD = 151/82 mmhg
Dx 2 - Monitor MAP N = 92 x/mnt
Hasil : 82 R = 18 x/mnt
Dx2 - Monitor status pernafasan A: Gangguan mobilitas fisik
Hasil : Normal P:- Monitor frekuensi jantung
Dx 1 14.35 - Memonitor kindisi umum dan tekanan darah sebelum
selama melakukan memulai mobilisasi
mobilisasi - Monitor kindisi umum
Hasil : kondisi umum baik selama melakukan
Dx1 - Melibatkan keluarga untuk mobilisasi
membantu pasien dalam - Libatkan keluarga untuk
meningkatkan pergerakan membantu pasien dalam
Hasil : keluarga pasien ikut meningkatkan pergerakan
membantu pergerakan
pasien
Dx2 15:00 - Mempertahanakan suhu Dx2 (21:00)
tubuh normal S:-
Hasil : Suhu tubuh 36,8°c O :- TTV: TD = 151/82 mmhg
N = 92 x/mnt
R = 18 x/mnt

S = 36,8°c
A: Risiko Perfusi Serebral
Tidak Efektif
P :- Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK
- Monitor MAP
- Monitor status pernafasan
- Pertahanakan suhu tubuh
normal