ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN CA MAMMAE
DI RUANG TERATAI PUTIH BAWAH RSUD R.SYAMSUDIN SH
KOTA SUKABUMI

Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktik Klinik Profesi Ners Mata Kuliah
Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh

NENG SRIWULANDARI

C1AC22090

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PRE OP PADA NY.S DENGAN CA
MAMMAE DI RUANG TERATAI PUTIH BAWAH

Hari/ Tanggal : Senin, 1 September 2022

Jam : 09.00 WIB
Ruang : Teratai Putih Bawah
Perawat : Neng Sriwulandari
1. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Benteng Brunei
No. CM : R002151xx
Diagnostik medis : Ca Mamae
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.A
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Benteng Brunei
Hubungan dengan pasien : Suami

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
Klien mengeluh nyeri
2. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Pada saat dikaji klien mengatakan nyeri payudara sebelah kiri, nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan pada area luka dengan skala
nyeri 5 (dari 0-10), panjang luka + 20cm dan lebar + 22cm, nyeri dirasakan
secara terus menerus, nyeri berkurang sekitar 10-15 menit setelah pasien
diberi obat melalui intra vena. Klien juga mengatakan bahwa ia sulit tidur,
Klien akan dilakukan biopsy pada tanggal 4 oktober 2022.
3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan bahwa sebelumnya tidak memiiliki riwayat penyakit
turunan seperti hipertensi dan DM, sejak 3 tahun yang lalu klien memiliki
benjolan pada payudara nya dan semakin hari semakin membesar, 2 tahun
terakhir benjolan pada payudara nya pecah, klien hanya memeriksakan diri
ke puskesmas serta menggunakan obat herbal untuk merawat luka nya, 3
hari SMRS klien merasakan nyeri nya bertambah yang berasal dari benjolan
yang pecah dan bernanah kemudian klien di rujuk ke RSUD R Syamsudin
SH pada tanggal 1 Oktober dan mendapat perawatan di ruang teratai putih
bawah.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi :

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
 : Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Klien
: Tinggal serumah
: Diturunkan penyakit
Interpretasi : berdasarkan hasil genogram, klien merupakan seorang
perempuan, anak ke lima dari tujuh bersaudara, klien memiliki suami dan
memiliki 1 orang anak laki-laki, klien tidak memiliki riwayat penyakit
turunan ataupun penyakit menular.

5. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

a. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan selalu menggunakan bahan herbal untuk
pengobatan selama hidup dan 3 hari yang lalu nyeri pada luka di payudara
semakin bertambah kemudian dibawa ke rumah sakit selain itu saat
dirumah klien selalu mengganti verban pada luka nya secara mandiri dan
sebelumnya tidak ada riwayat penyakit apapun, klien mengharapkan
untuk bisa sembuh kembali.
b. Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan sewaktu sehat melakukan aktivitas sendiri tanpa
bantuan orang lain seperti mandi maupun berpakaian,makan, ibadah dan
lain-lain. Tetapi sesudah sakit klien mengatakan aktivitas dibantu
suaminya seperti berpakaian.
c. Pola istirahat dan tidur

No Aktivitas Sebelum Masuk RS Setelah Masuk RS Keluhan

1 Pola Nutrisi
• Makan • 3x sehari dengan • 3x sehari nasi dan
nasi, lauk, sayur lauk terkontrol TAK
• Minum oleh RS
• 6-8 gelas/ hari air • 6-8 gelas/ hari air
mineral. mineral.
 2 Pola Eliminasi • 1-2x/hari. 1-2x/hari
• BAB Konsentrasi:
TAK
berbentuk & lunak,
warna & bau khas.
• BAK • 5-6x/hari 5-6x/hari

3 Pola Istirahat dan 7-8 jam/ hari 3-4 jam/hari

tidur
Istirahat tidak Nyeri
efektif, klien
mengeluh nyeri
4 Pola Aktivitas Mandiri Aktivitas mandiri
kadang dibantu TAK
keluarga
5. Personal Hygine
• Mandi 2x sehari 1 x sehari
• Keramas 1x/4 hari 1x/ 4 hari TAK
• Gosok gigi 2 x sehari 2 x sehari
6. Seksualitas Tidak dikaji - -

d. Pola nutrisi metabolik

Klien mengatakan makan 3x sehari, makanan yang dimakan tiap hari yaitu
nasi, sayuran,ikan, selalu habis dimakan.
e. Pola eliminasi
Sebelum sakit: klien mengatakan BAB 1x sampai 2x sehari, dan pada saat
sakit tetap sama tidak ada keluhan. Sebelum dan saat sakit: klien BAK 5-
6x sehari bau khasurine (amoniak), warna kuning jernih.
f. Pola kognitif dan perseptual
Klien mengatakan setelah benjolan pada payudara nya pecah dan bernanah
rasa nyeri dirasakan semakin meningkat untuk mengurangi rasa sakit klien
meminum obat dari puskesmas, dan menggunakan obat herbal, penglihatan
klien tidak ada gangguan pendengaran terlihat dan tidak menggunakan
alat bantu dengar.
 g. Kemampuan konsep diri
Klien mengatakan ia seorang istri dan ibu yang memiliki satu anak laki-
laki, klien sangat menyayangi keluarganya.
h. Pola koping
Klien mengatakan tidak ada masalah keuangan pada saat masuk ke RS
karena dibantu dengan BPJS. Klien mengatakan ikhlas dan sabar dalam
menghadapi penyakit yang dideritanya.
i. Pola seksual dan reproduksi

Tidak dikaji
j. Pola peran berhubungan
Klien mengatakan sebagai ibu dari satu orang anak, klien jarang
bersosialisasi di lingkungan rumah karena setiap hari hanya ada dirumah
saja,terlihat suami dan anaknya yang selalu menjaga dan merawat klien di
rumah sakit.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Klien menganut agama Islam, sewaktu sakit klien terganggu akan ibadah
seperti tidak shalat sebagian waktu tapi yakin kepada yang maha kuasa
akan diberikan kesehatan dan kesembuhan dari penyakitnya.

6. PEMERIKSAAN FISIK
Mengukur tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 109x/menit
R : 24x/menit
S : 36,2o C
BB/TB : 55 kg / 165 cm
a. Penampilan umum
- Kondisi umum : E = 4, M=6, V=5
- Tingkat kesadaran : Kesadaran compos mentis
- BB/TB sebelum sakit: 65 kg / 165 cm
 - BB/TB sesudah sakit: 55 kg / 165 cm
b. Sistem pernafasan
Inspeksi : bentuk hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
lesi dan tanda-tanda infeksi, tidak ada polip, rongga hidung bersih
kemampuan tarik dan hembus nafas normal, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung, penciuman baik, tidak terdapat pengeluaran sekret pada
hidung. dada simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda
kesulitan bernafas
Palpasi : tidak ada bengkak dan nyeri tekan pada hidung, sinus
frontalis maupun maksilaris, tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada,
tidak ada crepitasi, ekspansi simetris, vocal vremitus cenderung sebelah
kanan teraba lebih jelas, respirasi 20x permenit
Perkusi : bunyi resonan pada permukaan paru
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler dan tidak ada bunyi tambahan.
c. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : wajah cerah tidak pucat, konjungtiva anemis, bibir
berwarna merah muda, tidak ada peningkatan JVP
Palpasi : TD 110/80 mmHg, denyut nadi teraba kuat 109x
permenit, kehangatan ekstremitas atas, bawah, kiri, kanan, kehangatan
dan kelembaban normal dan merata, turgor kulit normal, CRT normal
(kembali < 2 detik).
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung lup dup (S1, S2) tidak ada bunyi
jantung tambahan (S3, S4)
d. Sistem pencernaan
Inspeksi : mukosa bibir sedikit kering, bentuk abdomen simetris,
kulit bersih, tidak ada edema, warna kulit kuning langsat dan merata,
tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada
pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan hepatomegali, splenomegali,
kelembapan kulit hangat dan merata, tidak ada benjolan pada abdomen.
Perkusi : terdapat bunyi timpani
 Auskultasi : bising usus Terdengar 10x permenit
e. Sistem persyarafan
kesadaran : GCS 15 (E4, V5, M6)
status mental klien tidak terganggu, tidak terlihat tremor dan kejang pada
klien, reflek patella normal.
f. Sistem panca indra
Inspeksi : penciuman dan pengecapan normal, lidah normal bentuk
hidung simetris, kedua mata simetris antara kiri dan kanan, bola mata
simetris kiri dan kanan, pergerakan bola mata normal, pupil isokor 3/3
reflex terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis (berwarna merah
jambu), sclera berwarna putih dan kelopak mata tidak cekung, ketajaman
penglihatan klien dapat membaca dalam jarak ± 30cm. bentuk dan posisi
telinga simetris antara kiri dan kanan, integritas kulit baik, warna kulit
telinga merata, tidak ada tanda-tanda infeksi dan pengeluaran cairan,
pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga
g. Sistem perkemihan
Fungsi ginjal normal, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada nyeri saat
perkusi, kandung kemih teraba kosong dan tidak terdapat nyeri tekan.
h. Sistem integumen
Warna kulit kuning langsat dan merata, kulit bersih, turgor kulit normal
kembali < 2 detik, pertumbuhan bulu merata dan ditemukan edema dan
luka terbuka pada payudara kiri, luka berwarna coklat kehitaman dan
bercampur dengan nanah dan darah, panjang luka + 20cm dan lebar +
22cm
i. Sistem endokrin
Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan atau pembesaran
pada kelenjar tiroid dan getah bening, klien tidak tremor, tidak ada massa
dan tidak ada keluhan apapun
j. Sistem muskuloskeletal
 Ekstremitas atas
 Inspeksi : bentuk dan panjang simetris antara kiri dan kanan, warna
kulit merata, jumlah jari lengkap, kuku bersih, tidak terdapat lesi, ROM
aktif, kekuatan otot penuh, tonus otot baik, akral teraba hangat antara kiri
dan kanan terpasang infus pada ekstremitas sinistra
Palpasi : CRT < 2 detik
Tes reflex : reflex bisep trisep normal
 Ekstremitas bawah
Inspeksi : bentuk dan panjang simetris, warna kulit merata, jumlah
jari lengkap, kuku bersih ROM aktif akral teraba hangat antara kiri dan
kanan
Palpasi : CRT < 2 detik
Tes reflex : reflex patella normal
k. Sistem reproduksi
 Genetalia
Klien mengatakan genitalia bersih, tidak terdapat varises, benjolan, tidak
ada nyeri di daerah genitalia klien dan tidak ada pengeluaran cairan

7. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Psikososial
a. Status emosional
emosional klien tampak naik turun, terkadang klien memarahi
perawat.
b. Konsep diri
1) Citra diri/ body image
Klien mengatakan tampak kurang percaya diri dengan keadaan
yang sekarang
2) Identitas diri
Klien mengatakan bahwa ia adalah seorang perempuan
3) Peran diri
Klien adalah seorang ibu
4) Ideal diri
 Klien ingin segera sembuh dan beraktivitas seperti biasanya
5) Harga diri
Klien merasa sedih jika keluarga nya merasa khawatir atas
sakit yang menimpa klien
6) Stressor
Tidak ada hal yang membebani pasien dalam proses
penyembuhan
7) Mekanisme koping
Klien pasrah dan menerima atas keadannya saat ini
2. Sosial dan Budaya
a. Pola komunikasi dan interaksi interpersonal
Pasien berkomunikasi dengan baik saat ditanya oleh perawat dan
pasien menjawab dengan jelas
b. Gaya hidup
Pasien memiliki gaya hidup kurang baik, pasien sering
mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis.
c. Support system
Hal yang membuat pasien semangat adalah dukungan dari anak
dan suaminya.
d. Spiritual
Klien beragama islam dan percaya kepada Allah, selalu berserah
diri agar semuanya dilancarkan atas kehendak Allah
8.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 02 Oktober 2022

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 7,8 g/dL 12-14
Leukosit 15.100 mmo/L 4000-10.000
Hematokrit 25 % 37-47
Eritrosit 3,8 Juta/mmoL 3,8-5,2
Index Eritrosit
MCV 64,8 fL 80-100
MCH 20,4 pg 25-34
MCHC 31,5 g/dL 32-36
Trombosit 748.000 mmo/L 150.000-450.000
HEMOSTASIS
PPT/INR
PPT 7,9 Detik 7,6-10,8
INR 0,88 0,84-1,26
PPT Control 9,50 Detik 9,1-12,3
APTT 18,8 Detik 23,2-31,4
PTTK Control 22,7 Detik 20,3-27,5
KIMIA KLINIK
140 Mmol/L 137-150
Natrium (Na)
Elektrolit Mmol/L
3,4 3,5-5,5
Kalium (K) Mg/dL
9,1 8-10,4
Calsium (Ca) Mmol/L
110 94-108
Clorida (Cl)

9. PENGOBATAN
Saat ini klien terapi farmakologi sesuai resep dari dokter yaitu :
No Nama obat Dosis Sediaan Indikasi
1 Ceftriaxone 1 g (1x1 hari) Pagi IV Antibiotik
2 Ketorolac 30 mg (2x1 hari) Pagi dan IV Anti inflamasi/ Anti nyeri
malam
3 Ranitidin 50 mg (2x1 hari) Pagi IV Mencegah peningkatan
dan malam asam lambung
10. ANALISA DATA
No Data Kemungkinan Etiologi Masalah
1. DS : Ketidakseimbangan hormone Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri estrogen & progesteron
pada bagian benjolan
payudara yang pecah Reseptor estrogen di epitel
DO : berinteraksi dengan promoter
Klien tampak meringis pertumbuhan dan faktor
Bersifat protektif pertumbuhan fibroblast yang
TD: 110/60 mmHg dikeluarkan sel ca.payudara
N: 109x/menit
R: 22x/menit terbentuk mekanisme
S: 36,2o C perkembangan sel kanker

gangguan proliferasi jar.epitel &

sistem duktal

Hyperplasia jar.epitel & duktal

Invasi pada stroma

Invasi sel kanker pada jaringan

yang peka sensasi nyeri (pleksus
saraf & periosteum)

Interupsi sel saraf

Nyeri akut
 2. DS : Hyperplasia jar.epitel & duktal Resiko Infeksi
Klien mengatakan area
luka terasa panas perubahan struktur payudara
DO :
Luka jaringan terbuka adanya massa dan benjolan
tampak berdarah dan
bernanah benjolan pecah

bakteri patogen

Resiko Infeksi
3. DS : Ca. mammae Cemas (ansietas)
Klien mengatakan akan
dilakukan biopsy pada Tindakan operasi (biopsy)
tanggal 4 oktober 2022,
klien mengatakan merasa Kurangnya informasi
cemas takut di operasi
DO : Cemas
TD: 110/60 mmHg
N: 109x/menit

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah
1. Nyeri akut b.d interupsi sel saraf (D.0077)
2. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit (D.0142)
3. Cemas b.d rencana operasi (D.0129)
 12. INTERVENSI
Nama/
Perencanaan
Diagnosa Paraf
N
Keperawat Tujuan/
an (SDKI) Kriteria hasil Intervensi (SIKI)
(SLKI)
1. Nyeri akut Tingkat Manajemen nyeri (I.08238) Neng
b.d Nyeri Sriwuland
Observasi :
interupsi (L.08066) ari
1. Identifekasi lokasi,
sel saraf Tupan :
karakteristik, durasi,
(D.0077) Setelah
frekuensi, kualitas, intensitas
dilakukan
dan skala nyeri
intervensi
2. Identifikasi faktor yang
keperawatan
memperberat dan
2x24 jam
memperingan nyeri
diharapkan
Terapeutik
nyeri teratasi
1. Berikan teknik
Tupen :
nonfarmakologis untuk
Setelah
mengurangi rasa nyeri (tenik
dilakukan
relaksasi nafas dalam)
tindakan
2. Kontrol lingkungan yang
1x24 jam
memperberat rasa nyeri
nyeri
(suhu ruangan, pencahayaan,
terkontrol
kebisingan)
dengan
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
kriteria
4. Kolaborasi analgetik dengan
hasil :
dokter
1. Keluhan
nyeri
Edukasi :
menurun
1. Jelaskan strategi
2. Meringis
 menurun meredakan nyeri
3. Sikap 2. Anjurkan memonitor
protektif nyeri secara mandiri
menurun 3. Ajarkan teknik non
4. klien farmakologis untuk
tampak mengurangi rasa nyeri
rileks
2. Resiko Integritas Pencegahan infeksi (I.14539) Neng
infeksi b.d kulit dan Sriwuland
Observasi :
kerusakan jaringan ari
1. Monitor tanda dan gejala
integritas (L.14125) infeksi lokal dan sistemik
kulit
Tupan:
(D.0142) Terapeutik :
Setelah
1. Batasi jumlah pengujung
dilakukan
2. Berikan perawatan luka dan
intervensi
ganti verban secara berkala
keperawatan
3. Anjurkan meningkatkan
2x24 jam,
nutrisi dan cairan
diharapkan
4. Cuci tangan sebelum dan
masalah sesudah kontak dengan pasien
teratasi dan lingkungan pasien
Tupen :
Setelah Edukasi :
dilakukan 1. Jelaskan tanda dan

intervensi gejala

keperawatan infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan
1x24 jam
dengan benar
masalah
teratasi
dengan
kriteria hasil:
 1. Kerusaka
n
jaringan
menurun
2. Kerusaka
n
1. lapisan
kulit
menurun
2. Nyeri
menurun
3. Pendarah
an
menurun
4. Kemerah
an
menurun
3. Cemas b.d Tingkat Reduksi Ansietas (I.09314) Neng
rencana Ansietas Sriwuland
Observasi :
operasi (L.09093) ari
1. Identifikasi saat tingkat
(D.0129)
Tujuan ansietas berubah (mis.
jangka Kondisi, waktu, stressor)
Panjang : 2. Identifikasi
Setelah kemampuan mengambil
dilakukan keputusan
tindakan 3. Monitor tanda-tanda ansietas
keperawata (verbal dan non verbal)
n 2x24 jam Terapeutik :
diharapkan 1. Ciptakan suasana terapeutik
ansietas untuk menumbuhkan
teratasi kepercayaan
2. Temani pasien untuk
Tujuan
mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
jangka
3. Pahami situasi yang
pendek :
membuat ansietas
Setelah
4. Dengarkan dengan
dilakukan
penuh perhatian
tindakan
5. Gunakan pendekatan yang
keperawata
tenang dan meyakinkan
n selama
Tempatkan barang pribadi
2x24 jam
yang memberikan
masalah
kenyamanan
teratasi,
6. Motivasi pengidentifikasi
dengan
situasi yang memicu
kriteria
kecemasan
hasil :
7. Diskusikan perencanaan
1. Verbali
realistis tentang peristiwa
sasi
yang akan datang
khawat
8. Berikan teknik relaksasi
ir
mindfulness breathing
akibat
Edukasi :
kondisi
1. Jelaskan prosedur,
yang
termasuk sensasi yang
dihada
mungkin dialami
pi
2. Informasikan secara
menuru
faktual mengenai diagnosis,
n
pengobatan dan prognosis
2. Perilak
3. Anjurkan keluarga untuk
u
tetap bersama pasien, jika
gelisah
perlu
 menuru 4. Anjurkan melakukan
n kegiatan yang tidak
3.Peril kompetitif, sesuai kebutuhan
aku 5. Anjurkan mengungkapkan
tegang perasaan dan persepsi
menuru
n

13. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implementasi Nama/
Diagnosa
N Nam Paraf
Keperawat Implemetasi Evaluasi
o Waktu a/
an dan respon
paraf
1. Nyeri akut 02 1. Mengidentifik Neng Jam : 14.40 Neng
b.d oktober asi Sriwu WIB Sriwul
interupsi 2022 karakteristik landa Waktu ± 20 andari
sel saraf 14.20 nyeri meliputi ri menit
(D.0077) WIB lokasi, S : klien
karakteristik, mengatakan
durasi, nyeri
frekuensi, berkurang
kualitas, dengan
intensitas skala 4 (0-
nyeri dan 10)
skala nyeri O : klien
(skala 0-10) tampak
R/ Nyeri pada lebih
bagian luka nyaman
dengan skala dan tenang,
nyeri 5 (0-10), klien tidak
 nyeri seperti memegang
14.23 ditusuk-tusuk, area
WIB nyeri sakitnya
berlangsung A : masalah
terus menerus, teratasi
2. Mengidentifik sebagian
asi faktor yang P :
memperberat intervensi
dan dilanjutka
memperingan n
nyeri
R/ nyeri
14.25 berkurang
WIB setelah
diberikan obat
IV dan
bertambah
apabila
bergerak
3. Memberikan
teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
(tenik
relaksasi nafas
14.35 dalam) dengan
WIB mindfulness
breathing
R/ klien
 mengatakan
lebih nyaman
dan fokus
pada
pernafasan
sehingga nyeri
berkurang
4. Mengontrol
lingkungan
14.36 yang
WIB memperberat
rasa nyeri
(suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
R/ ruangan
terkontrol
14.38 suhu dan
WIB pencahayaan
ruangan stabil
5. Memfasilitasi
istirahat dan
tidur
R/ klien
mendapatkan
istirahat yang
14.39 cukup dan
WIB dapat tidur
dimalam hari
6. Menjelaskan
strategi untuk
 meredakan
nyeri
14.40 R/ klien
WIB memahami
cara
meredakan
nyeri dengan
relaksasi nafas
dalam
7. Menganjurkan
memonitor
nyeri
secara mandiri
R/ klien
memahami
anjuran yang
diberikan
8. Mengajarkan
teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
R/ klien dapat
melakukan
relaksasi nafas
dalam dengan
mindfulness
breathing
2. Resiko 02 1.Memonitor Neng Jam : 14.50 Neng
infeksi b.d oktober tanda dan Sriwu WIB Sriwul
kerusakan 2022 gejala infeksi landa Waktu ± 8 andari
lokal dan
integritas 14.42 ri menit
sistemik
kulit WIB S:klien
R/ klien
(D.0142) mengatakan
mengatakan
demam
bahwa ia
merasa
O: luka

demam, nyeri tampak

pada bagian berwarna
luka, luka coklat
tampak kehitaman
berwarna serta
14.44 coklat mengeluark
kehitaman
WIB an pus dan
dan
darah,
mengeluarka
S:37,4oC
n pus serta
A: masalah
darah
2.Membatasi teratasi

jumlah sebagian
pengujung P:
14.45 R/ klien intervensi
WIB mengatakan dilanjutka
bahwa ia n
hanya
dikunjungi
oleh suami
dan anaknya
3.Memberikan
perawatan
14.46 luka dan
WIB ganti verban
 secara
berkala
R/ perawatan
luka dan
verban selalu
dilakukan
setiap pagi
14.46
oleh perawat
WIB 4.Menganjurka
n
meningkatka
n nutrisi dan
cairan
R/ klien

14.47 mengatakan
bahwa ia
WIB
minum
dengan
banyak
5.Mencuci
tangan
sebelum dan
sesudah
kontak
14.48 W dengan

IB pasien dan
lingkungan
pasien
R/ sudah
dilakukan
sesuai
prosedur
6.Menjelaskan
tanda dan
 gejala infeksi
R/ kilen
mengerti dan
memahami
penjelasan
yang
diberikan
7.Mengajarkan
cara mencuci
tangan
dengan benar
R/ klien bisa
mencuci
tangan
dengan baik
dan benar
3. Cemas b.d 03 1. Mengidentifik Neng Jam : 09.10 Neng
rencana Oktober asi saat tingkat Sriwu WIB Sriwul
operasi 2022 ansietas landa Waktu ± 30 andari
(D.0129) 08.40 berubah (mis. ri menit
WIB Kondisi, S:klien
waktu, cemasnya
stressor) berkurang
R/klien setelah
mengatakan mengetahui
bahwa ia terkait
merasa cemas informasi
08.42 ketika akan biopsy dan
WIB tidur setelah
2. Identifikasike relaksasi
mampuanmen nafas dalam
gambil O: klien
 keputusan terlihat
R/ klien tenang dan
mengatakan mengantuk
08.43 bahwa ia siap A: masalah
WIB dilakukan teratasi
biopsy P:
3. Monitor tanda- intervensi
tanda ansietas dihentikan
R/klien
mengatakan
bahwa ia sulit
tidur, TD:
08.44 110/60 mmHg
WIB N: 109x/menit
4. Ciptakan
suasana
terapeutik
untuk
menumbuhkan
kepercayaan
5. Temani pasien
08.45 untuk
WIB mengurangi
kecemasan,
jika
memungkinka
n
6. Pahami situasi
yang membuat
08.46 ansietas
WIB R/ klien
 mengatakan ia
merasa cemas
etika sendirian
7. Dengarkan
dengan penuh
08.48 perhatian
WIB R/ perawat
mendengarkan
apa yang
disampaikan
08.48 oleh pasien
WIB 8. Gunakan
pendekatan
yang tenang
dan
meyakinkan
9. Motivasi
08.49 pengidentifik
WIB asi situasi
yang memicu
kecemasan
10. Diskusikan
perencanaan
08.50 realistis
WIB tentang
peristiwa
yang akan
datang
11. Berikan
teknik
relaksasi
09.00 mindfulness
WIB breathing
R/ klien
mengikuti
arahan
perawat
12. Jelaskan
prosedur,
termasuk
sensasi yang
09.05 mungkin
WIB dialami
R/ klien
memahami
informasi
yang
diberikan
13. Informasikan
secara
faktual
mengenai
09. 07 diagnosis,
WIB pengobatan
dan
prognosis
R/ klien
memahami
informasi
yang
diberikan
09.08 14. Anjurkan
 WIB keluarga
untuk tetap
bersama
pasien, jika
perlu
R/ keluarga
melakukan
anjuran yg
diberikan
15. Anjurkan
mengungkap
kan perasaan
dan persepsi
R/ klien
mengungkap
kan rasa
cemasnya
14. CATATAN PERKEMBANGAN

N Waktu Paraf/Nama
Dianosa Catatan Perkembangan
o Jelas
1 03 Oktober Nyeri akut S : klien mengatakan nyeri
2022 b.d berkurang dengan skala 3 (0-
09.10 WIB interupsi 10)
sel saraf O : klien tampak lebih Neng
(D.0077) nyaman dan tenang, klien Sriwulandari
tidak memegang area
sakitnya
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
2 03 Oktober Resiko S:klien mengatakan tidak
2022 infeksi b.d demam
09.20 WIB kerusakan O: luka tampak berwarna
integritas coklat kehitaman masih Neng
kulit mengeluarkan pus, Suhu Sriwulandari
(D.0142) 36oC
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
ASUHAN KEPERAWATAN POST OP BIOPSI CA MAMMAE PADA NY.S
DI RUANG TERATAI PUTIH BAWAH

Hari/ Tanggal : Kamis, 4 Oktober 2022

Jam : 14.20 WIB
Ruang : Teratai Putih Bawah
Perawat : Neng Sriwulandari
3. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Benteng Brunei
No. CM : R002151xx
Diagnostik medis : Ca Mamae
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.A
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Benteng Brunei
 Hubungan dengan pasien : Suami

4. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
Klien mengeluh nyeri
2. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Pada saat dikaji klien mengatakan nyeri payudara sebelah kiri yang
telah dilakukan excise biopsy, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
dirasakan pada area luka dengan skala nyeri 4 (dari 0-10), panjang luka
+20cm dan lebar+22cm, nyeri dirasakan secara terus menerus, nyeri
berkurang sekitar 10-15 menit setelah pasien diberi obat melalui intra vena.
3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan bahwa sebelumnya tidak memiiliki riwayat penyakit
turunan seperti hipertensi dan DM, sejak 3 tahun yang lalu klien memiliki
benjolan pada payudara nya dan semakin hari semakin membesar, 2 tahun
terakhir benjolan pada payudara nya pecah, klien hanya memeriksakan diri
ke puskesmas serta menggunakan obat herbal untuk merawat luka nya, 3
hari SMRS klien merasakan nyeri nya bertambah yang berasal dari benjolan
yang pecah dan bernanah kemudian klien di rujuk ke RSUD R Syamsudin
SH pada tanggal 1 Oktober dan mendapat perawatan di ruang teratai putih
bawah kemudian pasien dilakukan biopsy untuk pengambilan sampel pada
tanggal 4 oktober 2022.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi :
 Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Klien
: Tinggal serumah
: Diturunkan penyakit
Interpretasi : berdasarkan hasil genogram, klien merupakan seorang
perempuan, anak ke lima dari tujuh bersaudara, klien memiliki suami dan
memiliki 1 orang anak laki-laki, klien tidak memiliki riwayat penyakit
turunan ataupun penyakit menular.

5. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

a. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan selalu menggunakan bahan herbal untuk
pengobatan selama hidup pada tanggal 30 september klien dibawa ke
rumah sakit selain itu saat dirumah klien selalu mengganti verban pada
luka nya secara mandiri dan sebelumnya tidak ada riwayat penyakit
apapun, klien mengharapkan untuk bisa sembuh kembali.
b. Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan sewaktu sehat melakukan aktivitas sendiri tanpa
bantuan orang lain seperti mandi maupun berpakaian,makan, ibadah dan
lain-lain. Tetapi sesudah sakit klien mengatakan aktivitas dibantu
suaminya seperti berpakaian.
c. Pola istirahat dan tidur

No Aktivitas Sebelum Masuk RS Setelah Masuk RS Keluhan

1 Pola Nutrisi
• Makan • 3x sehari dengan • 3x sehari nasi dan
nasi, lauk, sayur lauk terkontrol TAK
• Minum oleh RS
 • 6-8 gelas/ hari air • 6-8 gelas/ hari air
mineral. mineral.
2 Pola Eliminasi • 1-2x/hari. 1-2x/hari
• BAB Konsentrasi:
TAK
berbentuk & lunak,
warna & bau khas.
• BAK • 5-6x/hari 5-6x/hari

3 Pola Istirahat dan 7-8 jam/ hari 3-4 jam/hari

tidur
Istirahat tidak Nyeri
efektif, klien
mengeluh nyeri
4 Pola Aktivitas Mandiri Aktivitas mandiri
kadang dibantu TAK
keluarga
5. Personal Hygine
• Mandi 2x sehari 1 x sehari
• Keramas 1x/4 hari 1x/ 4 hari TAK
• Gosok gigi 2 x sehari 2 x sehari
6. Seksualitas Tidak dikaji - -

d. Pola nutrisi metabolik

Klien mengatakan makan 3x sehari, makanan yang dimakan tiap hari yaitu
nasi, sayuran,ikan, selalu habis dimakan.
e. Pola eliminasi
Sebelum sakit: klien mengatakan BAB 1x sampai 2x sehari, dan pada saat
sakit tetap sama tidak ada keluhan. Sebelum dan saat sakit: klien BAK 5-
6x sehari bau khasurine (amoniak), warna kuning jernih.
f. Pola kognitif dan perseptual
Klien mengatakan setelah benjolan pada payudara nya pecah dan bernanah
rasa nyeri dirasakan semakin meningkat untuk mengurangi rasa sakit klien
meminum obat dari puskesmas, dan menggunakan obat herbal, penglihatan
klien tidak ada gangguan pendengaran terlihat dan tidak menggunakan
alat bantu dengar.
 g. Kemampuan konsep diri
Klien mengatakan ia seorang istri dan ibu yang memiliki satu anak laki-
laki, klien sangat menyayangi keluarganya.
h. Pola koping
Klien mengatakan tidak ada masalah keuangan pada saat masuk ke RS
karena dibantu dengan BPJS. Klien mengatakan ikhlas dan sabar dalam
menghadapi penyakit yang dideritanya.
i. Pola seksual dan reproduksi

Tidak dikaji
j. Pola peran berhubungan
Klien mengatakan sebagai ibu dari satu orang anak, klien jarang
bersosialisasi di lingkungan rumah karena setiap hari hanya ada dirumah
saja,terlihat suami dan anaknya yang selalu menjaga dan merawat klien di
rumah sakit.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Klien menganut agama Islam, sewaktu sakit klien terganggu akan ibadah
seperti tidak shalat sebagian waktu tapi yakin kepada yang maha kuasa
akan diberikan kesehatan dan kesembuhan dari penyakitnya.

6. PEMERIKSAAN FISIK
Mengukur tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 92x/menit
R : 22x/menit
S : 37o C
BB/TB : 55 kg / 165 cm
a. Penampilan umum
- Kondisi umum : E = 4, M=6, V=5
- Tingkat kesadaran : Kesadaran compos mentis
 - BB/TB sebelum sakit: 65 kg / 165 cm
- BB/TB sesudah sakit: 55 kg / 165 cm
b. Sistem pernafasan
Inspeksi : bentuk hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
lesi dan tanda-tanda infeksi, tidak ada polip, rongga hidung bersih
kemampuan tarik dan hembus nafas normal, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung, penciuman baik, tidak terdapat pengeluaran sekret pada
hidung. dada simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda
kesulitan bernafas
Palpasi : tidak ada bengkak dan nyeri tekan pada hidung, sinus
frontalis maupun maksilaris, tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada,
tidak ada crepitasi, ekspansi simetris, vocal vremitus cenderung sebelah
kanan teraba lebih jelas, respirasi 22x permenit
Perkusi : bunyi resonan pada permukaan paru
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler dan tidak ada bunyi tambahan.
c. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : wajah cerah tidak pucat, konjungtiva anemis, bibir
berwarna merah muda, tidak ada peningkatan JVP
Palpasi : TD 120/80 mmHg, denyut nadi teraba kuat 92x permenit,
kehangatan ekstremitas atas, bawah, kiri, kanan, kehangatan dan
kelembaban normal dan merata, turgor kulit normal, CRT normal
(kembali < 2 detik).
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung lup dup (S1, S2) tidak ada bunyi
jantung tambahan (S3, S4)

d. Sistem pencernaan
Inspeksi : mukosa bibir sedikit kering, bentuk abdomen simetris,
kulit bersih, tidak ada edema, warna kulit kuning langsat dan merata,
tidak terdapat lesi
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada
pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan hepatomegali, splenomegali,
kelembapan kulit hangat dan merata, tidak ada benjolan pada abdomen.
Perkusi : terdapat bunyi timpani
Auskultasi : bising usus Terdengar 10x permenit
e. Sistem persyarafan
kesadaran : GCS 15 (E4, V5, M6)
status mental klien tidak terganggu, tidak terlihat tremor dan kejang pada
klien, reflek patella normal.
f. Sistem panca indra
Inspeksi : penciuman dan pengecapan normal, lidah normal bentuk
hidung simetris, kedua mata simetris antara kiri dan kanan, bola mata
simetris kiri dan kanan, pergerakan bola mata normal, pupil isokor 3/3
reflex terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis (berwarna merah
jambu), sclera berwarna putih dan kelopak mata tidak cekung, ketajaman
penglihatan klien dapat membaca dalam jarak ± 30cm. bentuk dan posisi
telinga simetris antara kiri dan kanan, integritas kulit baik, warna kulit
telinga merata, tidak ada tanda-tanda infeksi dan pengeluaran cairan,
pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga
g. Sistem perkemihan
Fungsi ginjal normal, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada nyeri saat
perkusi, kandung kemih teraba kosong dan tidak terdapat nyeri tekan.
h. Sistem integumen
Warna kulit kuning langsat dan merata, kulit bersih, turgor kulit normal
kembali < 2 detik, pertumbuhan bulu merata dan ditemukan luka terbuka
post biopsy pada payudara kiri, luka berwarna coklat kehitaman dan
bercampur dengan nanah dan darah, panjang luka + 20cm dan lebar +
22cm
i. Sistem endokrin
 Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan atau pembesaran
pada kelenjar tiroid dan getah bening, klien tidak tremor, tidak ada massa
dan tidak ada keluhan apapun

j. Sistem muskuloskeletal
 Ekstremitas atas
Inspeksi : bentuk dan panjang simetris antara kiri dan kanan, warna
kulit merata, jumlah jari lengkap, kuku bersih, tidak terdapat lesi, ROM
aktif, kekuatan otot penuh, tonus otot baik, akral teraba hangat antara kiri
dan kanan, terpasang infus pada ekstremitas sinistra
Palpasi : CRT < 2 detik
Tes reflex : reflex bisep trisep normal
 Ekstremitas bawah
Inspeksi : bentuk dan panjang simetris, warna kulit merata, jumlah
jari lengkap, kuku bersih ROM aktif akral teraba hangat antara kiri dan
kanan
Palpasi : CRT < 2 detik
Tes reflex : reflex patella normal
k. Sistem reproduksi
 Genetalia
Klien mengatakan genitalia bersih, tidak terdapat varises, benjolan, tidak
ada nyeri di daerah genitalia klien dan tidak ada pengeluaran cairan

7. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Psikososial
c. Status emosional
emosional klien tampak naik turun, terkadang klien memarahi
perawat.
d. Konsep diri
8) Citra diri/ body image
 Klien mengatakan tampak kurang percaya diri dengan keadaan
yang sekarang
9) Identitas diri
Klien mengatakan bahwa ia adalah seorang perempuan
10) Peran diri
Klien adalah seorang ibu
11) Ideal diri
Klien ingin segera sembuh dan beraktivitas seperti biasanya
12) Harga diri
Klien merasa sedih jika keluarga nya merasa khawatir atas
sakit yang menimpa klien
13) Stressor
Tidak ada hal yang membebani pasien dalam proses
penyembuhan
14) Mekanisme koping
Klien pasrah dan menerima atas keadannya saat ini
3. Sosial dan Budaya
e. Pola komunikasi dan interaksi interpersonal
Pasien berkomunikasi dengan baik saat ditanya oleh perawat dan
pasien menjawab dengan jelas
f. Gaya hidup
Pasien memiliki gaya hidup kurang baik, pasien sering
mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis.
g. Support system
Hal yang membuat pasien semangat adalah dukungan dari anak
dan suaminya.
h. Spiritual
Klien beragama islam dan percaya kepada Allah, selalu berserah
diri agar semuanya dilancarkan atas kehendak Allah
8.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 04 Oktober 2022

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 8,7 g/dL 12-14
Leukosit 8400 mmo/L 4000-10.000
Hematokrit 28 % 37-47
Eritrosit 4,0 Juta/mmoL 3,8-5,2
Index Eritrosit
MCV 68,6 fL 80-100
MCH 21,5 pg 25-34
MCHC 31,4 g/dL 32-36
Trombosit 691.000 mmo/L 150.000-450.000

9. PENGOBATAN
Saat ini klien terapi farmakologi sesuai resep dari dokter yaitu :
No Nama obat Dosis Sediaan Indikasi
1 Ceftriaxone 1 g (1x1 hari) Pagi IV Antibiotik
2 Ketorolac 30 mg (2x1 hari) Pagi dan IV Anti inflamasi/ Anti nyeri
malam
3 Ranitidin 50 mg (2x1 hari) Pagi IV Mencegah peningkatan
dan malam asam lambung

10. ANALISA DATA

No Data Kemungkinan Etiologi Masalah
1. DS : Tumor payudara Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri
pada bagian luka
 payudara yang sudah Mendesak sel syaraf
dilakukan biopsy
DO : pembedahan excise biopsy
Klien tampak meringis
TD: 120/80 mmHg Terputusnya jaringan
N: 92x/menit
R: 22x/menit Nyeri akut
S: 37o C

2. DS : Hyperplasia jar.epitel & duktal Resiko Infeksi

Klien mengatakan area
luka terasa panas perubahan struktur payudara
DO :
Luka jaringan terbuka adanya massa dan benjolan
tampak berdarah dan
bernanah benjolan pecah

excise biopsy

bakteri patogen

Resiko Infeksi

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah
1. Nyeri akut b.d terputusnya inkontuinitas jaringan (D.0077)
2. Resiko infeksi b.d luka post biopsy (D.0142)
 12. INTERVENSI
Nama/
Perencanaan
Diagnosa Paraf
N
Keperawat Tujuan/
an (SDKI) Kriteria hasil Intervensi (SIKI)
(SLKI)
1. Nyeri akut Tingkat Manajemen nyeri (I.08238) Neng
b.d Nyeri Sriwuland
Observasi :
terputusnya (L.08066) ari
1. Identifekasi lokasi,
inkontuinita Tupan :
karakteristik, durasi,
s jaringan Setelah
frekuensi, kualitas, intensitas
(D.0077) dilakukan
dan skala nyeri
intervensi
2. Identifikasi faktor yang
keperawatan
memperberat dan
2x24 jam
memperingan nyeri
diharapkan
Terapeutik
nyeri teratasi
1. Berikan teknik
Tupen :
nonfarmakologis untuk
Setelah
mengurangi rasa nyeri (tenik
dilakukan
relaksasi nafas dalam)
tindakan
2. Kontrol lingkungan yang
1x24 jam
memperberat rasa nyeri
nyeri
(suhu ruangan, pencahayaan,
terkontrol
kebisingan)
dengan
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
kriteria
 hasil : 4. Kolaborasi analgetik dengan
5. Keluhan dokter
nyeri
menurun Edukasi :
6. Meringis 1. Jelaskan strategi
menurun meredakan nyeri
7. Sikap 2. Anjurkan memonitor
protektif nyeri secara mandiri
menurun 3. Ajarkan teknik non
8. klien farmakologis untuk
tampak mengurangi rasa nyeri
rileks
2. Resiko Integritas Pencegahan infeksi (I.14539) Neng
infeksi b.d kulit dan Sriwuland
Observasi :
luka post jaringan ari
1. Monitor tanda dan gejala
biopsy (L.14125) infeksi lokal dan sistemik
(D.0142)
Tupan:
Terapeutik :
Setelah
1. Batasi jumlah pengujung
dilakukan
2. Berikan perawatan luka dan
intervensi ganti verban secara berkala
keperawatan 3. Anjurkan meningkatkan
2x24 jam, nutrisi dan cairan
diharapkan 4. Cuci tangan sebelum dan
masalah sesudah kontak dengan

teratasi pasien dan lingkungan pasien

Tupen :
Edukasi :
Setelah
1. Jelaskan tanda dan
dilakukan
gejala Infeksi
intervensi
2. Ajarkan cara mencuci tangan
keperawatan
dengan benar
 1x24 jam
masalah
teratasi
dengan
kriteria hasil:
3. Kerusaka
n
jaringan
menurun
4. Kerusaka
n
5. lapisan
kulit
menurun
6. Nyeri
menurun
7. Pendarah
an
menurun
8. Kemerah
an
menurun

13. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implementasi Nama/
Diagnosa
N Nam Paraf
Keperawat Implemetasi Evaluasi
o Waktu a/
an dan respon
paraf
1. Nyeri akut 04 1. Mengidentifik Neng Jam : 15.20 Neng
b.d oktober asi Sriwu Sriwul
terputusnya 2022 karakteristik landa WIB andari
inkontuinita 15.00 nyeri meliputi ri Waktu ± 20
s jaringan WIB lokasi, menit
(D.0077) karakteristik, S : klien
durasi, mengatakan
frekuensi, nyeri
kualitas, berkurang
intensitas dengan
nyeri dan skala 3 (0-
skala nyeri 10)
(skala 0-10) O : klien
R/ Nyeri pada tampak
bagian luka lebih
dengan skala nyaman
nyeri 4 (0-10), dan tenang,
15.05 nyeri seperti klien tidak
WIB ditusuk-tusuk, memegang
nyeri area
berlangsung sakitnya
terus menerus, A : masalah
2. Mengidentifik teratasi
asi faktor yang sebagian
memperberat P :
dan intervensi
memperingan dilanjutka
nyeri n
15.07 R/ nyeri
WIB berkurang
setelah
diberikan obat
IV dan
 bertambah
apabila
bergerak
3. Memberikan
teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
(tenik
15.15 relaksasi nafas
WIB dalam) dengan
mindfulness
breathing
R/ klien
mengatakan
lebih nyaman
dan fokus
pada
pernafasan
sehingga nyeri
berkurang
15.16 4. Mengontrol
WIB lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
(suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
R/ ruangan
15.17 terkontrol
WIB suhu dan
pencahayaan
ruangan stabil
5. Memfasilitasi
istirahat dan
tidur
R/ klien
mendapatkan
15.19 istirahat yang
WIB cukup dan
dapat tidur
dimalam hari
6. Menjelaskan
strategi untuk
meredakan
15.20WI nyeri
B R/ klien
memahami
cara
meredakan
nyeri dengan
relaksasi nafas
dalam
7. Menganjurkan
memonitor
nyeri
secara mandiri
R/ klien
memahami
anjuran yang
 diberikan
8. Mengajarkan
teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
R/ klien dapat
melakukan
relaksasi nafas
dalam dengan
mindfulness
breathing

2. Resiko 04 1. Memonitor Neng Jam : 15.28 Neng

infeksi b.d oktober tanda dan Sriwu WIB Sriwul
luka post 2022 gejala infeksi landa Waktu ± 8 andari
biopsy 15.21 R/ klien tidak ri menit
(D.0142) WIB demam S:klien
(S=37), luka mengatakan
tampak sudah
berwarna mengetahui
coklat tanda gejala
kehitaman infeksi
15.23 serta O: luka
WIB mengeluarkan tampak
pus dan darah berwarna
2. Membatasi coklat
jumlah kehitaman
pengujung serta
 R/ klien hanya mengeluark
15.25 dikunjungi anak an pus dan
WIB dan suami nya darah,
secara
S:37oC
bergantian
A: masalah
3. Memberikan
teratasi
perawatan
sebagian
luka dan ganti
P:
verban secara
intervensi
berkala
15.26 dilanjutka
R/ sudah
WIB n
dilakukan
pada pagi hari
secara rutin
4. Menganjurkan
untuk
meningkatkan
15.26
nutrisi dan
WIB
cairan
R/ klien
mengikuti
anjuran yang
diberikan
5. Mencuci
tangan sebelum
15.27 W dan sesudah
IB kontak dengan
pasien dan
lingkungan
pasien
R/ sudah
15.28WI
dilakukan
B
 sesuai prosedur
6. Menjelaskaan
tanda dan gejala
infeksi
R/ klien
memahami
tanda gejala
infeksi
7.Mengajarkan
cara mencuci
tangan dengan
benar
R/ klien dapat
melakukan
secara mandiri
14. CATATAN PERKEMBANGAN

N Waktu Paraf/Nama
Dianosa Catatan Perkembangan
o Jelas
1 05 Oktober Nyeri akut S : klien mengatakan nyeri
2022 b.d berkurang dengan skala 2 (0-
08.52 WIB interupsi 10)
sel saraf O : klien tampak lebih Neng
(D.0077) nyaman dan tenang, klien Sriwulandari
tidak memegang area
sakitnya
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan
(pasien pulang)
2 03 Oktober Resiko S:klien mengatakan tidak
2022 infeksi b.d demam, klien sudah
08.54 WIB kerusakan mengetahui tanda
 integritas penyebaran infeksi
kulit O: luka tampak berwarna Neng
(D.0142) coklat kehitaman masih Sriwulandari

mengeluarkan pus namun

sudah tidak mengeluarkan
darah, Suhu 36oC
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi intervensi
dihentikan (pasien pulang)

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( ) ( )