ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Ny. I DENGAN CKD DAN DM

DI RUANG BAITUIZAH 1 RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN
AGUNG SEMARANG

DI SUSUN OLEH :
DIAN SEPRIYANTI
690.250.203

PROGRAM STUDY PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2017

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I DENGAN CKD DAN DM
DI RUANG BAITUIZAH 1 RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
Tanggal masuk : 06 Februari 2017, jam 15.30 wib
Tanggal pengkajian : 06 Februari 2017, jam 17.00 wib
Diagnose medis : CKD dan DM
Ruang : Baituizah 1
Cara pengkajian : pengkajian ini dilakukan dengan menggunakan
metode alloanamnese, auto anamneses, observasi dan juga pemeriksaan fisik
No. RM : 117.52.24
1. Identitas klien
Nama : Ny. I
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Alamat : BangetAyu Wetan
Penanggung jawab
Nama : Tn.S
Alamat : BangetAyu Wetan
Pekerjaan : swasta
Hubungan dengan klien : suami
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan merasakan nyeri pada perut
b. Riwayat penyakit sekarang

2
 Klien datang ke IGD pada tanggal 06 Februari 2017 dengan keluhan
merasakan nyeri pada perut kurang lebih 3 hari, perut membesar, lemas,
mual mutah kurang lebih 3 hari. Setelah dilakuakn pemeriksaan didapatkan
hasil TD : 170/90 MMHg, HR: 90X/M, RR: 18X/M, dengan pengkjian nyeri
pada perut:
P: saat bergerak
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: abdomen semua kuadran
S: 5
T: terus menerus
Perut tampak membesar,GDS 311 gr/dl, HB : 4,3, Kemudian klien
disarankan untuk rawat inap karena klien harus menjalankan perawatan
lebih lanjut, kemudian klien di kirim ke ruang baituizah 1 untuk
mendapatkan pengobatan dan perawatan lebih lanjut.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit yang serius sebelumnya,
biasanya hanya sakit batuk ,pilek dan demam yang sembuh jika minum obat.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakn memiliki riwayat hipertensi kurang lebih 5 tahun dan
riwayat Dm 3 tahun.
Genogram 3 generasi
X X X X

Keterangan :
: laki-laki

3
 : perempuan
+ : meninggal
: klien
------ : dalam 1 rumah

Klien seorang perempuan, kien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak
perempuan dan 1 anak laki-laki.

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum dirawat, klien mengatakan tahu kalau klien mempunyai DM, dan
penyakit darah tinggi, namun selama ini pasien dan keluarga menganggap
bahwa pusing,lemas dan mual muntah yang dirasakan hanya sakit biasa yang
akan segera sembuh dan hanya sakit akibat dari darah tinggi atau DM yang di
derita tanpa berfikir akan ada penyakit penyerta lainnya.
Selama dirawat, klien mengatakan sudah tahu kalau klien mempunyai DM, dan
penyakit darah tinggi namun, klien belum tahu kalau klien mempunyai
penyakit gagal ginjal, klien masih terus merasakan nyeri pada perutnya dan
lemas, pusing dan mual.

2. Pola Eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB
Sebelum dirawat, klien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari, biasanya
di pagi hari, warna kecoklatan, konsitensi biasa dan bau yang khas.
Selama dirawat, klien mengatakan BAB lancar tapi hanya sedikit sedikit
2) Pola BAK
Sebelum dirawat, klien mengatakan biasa BAK 6-7 kali sehari, warna
kuning jernih, dan bau yang khas.

4
 Selama di rawat, klien mengatakan BAK sakit, saat BAK urin yang
keluar sedikit, klien BAK 3-4 kali sehari, warna kuning dan bau yang
khas.

3. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dan pekerjaan
Sebelum dirawat, klien mengatakan mampu melakukan pekerjaan dan
aktifitasnya sebagai seorang ibu rumah tangga dengan baik dan mandiri.
Selama dirawat, klien mengatakan klien tidak bisa bekerja lagi karena harus
menjalani perawatan dirumah sakit, klien mampu melakukan aktifitasnya
dengan dibantu keluarga.
b. Perawatan diri
Sebelum dirawat, klien mengatakan mampu melakukan perawatan diri
secara mandiri. Klien pun mampu keluar masuk kamar mandi secara
mandiri tanpa bantuan dari orang lain.
Selama dirawat, klien mengatakan segala aktivitasnya dibantu oleh keluarga
seperti berjalan ke kamar mandi, memakai baju, dll.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum dirawat, klien mengatakan biasa tidur pukul 21.00 dan biasa bangun
pukul 04.30 klien tidak mengalami kesulitan dalam memulai tidurnya
Selama dirawat klien mengatakan sulit tidur, klien tidur jam 23.00 dan sering
terbangun ketika terbangun klien sulit untuk memulai tidurnya, klien bangun
jam 04.00.

5. Pola nutrisi – metabolic

Sebelum dirawat, klien mengatakan makan 3 kali sehari, klien makan nasi,
sayur dan lauk. Klien mengatakan minum air putih 7-8 gelas dalam sehari.
Selama dirawat, klien mengatakan tidak mau makan, klien hanya makan 3
sendok makan. Klien makan bubur rendah garam yang deberikan dari rumah
sakit. Klien mengatakan minum air putih 3-4 gelas sehari. Klien tidak
mengalami kesulitan dalam menelan. Klien tidak terpasang NGT.

5
6. Pola kognitif perceptual sensori
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan,
pendengaran).
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada system penglihatan maupun
pendengarannya. Klien mampu melihat dan mendengar secara baik, klien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
b. Kemampuan koknitif
Klien mampu berbicara dengan jelas,baik dan relevan, klien pun mampu
memahami pesan yang diterima.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Klien mengatakan sakit merupakan cobaan dari Allah SWT , klien ingin cepat
sembuh dan bisa segera pulang kerumah.

8. Pola mekanisme koping

a. Saat mengambil keputusan klien dibantu oleh suami dan anaknya.
b. Setiap ada masalah klien selalu bercerita pada suami ataupun anaknya untuk
meminta solusinya.

9. Pola seksual reproduksi

Klien seorang perempuan berumur 45 tahun, klien sudah menikah, dan klien
mempunyai 1 orang anak laki-laki dan 1 orang anak perempuan.

10. Pola peran-hubungan dengan orang lain

a. Klien mampu berkomunikasi dengan baik, jelas, dan mampu
mengekspresikan perasaannya.
b. Klien mengatakan orang yang dekat dengan klien adalah suaminya.
c. Hubungan klien dengan suami, anak, saudara maupun orang lain sangat
baik.

6
 11. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : klien selalu menjalankan shalat 5 waktu dan klien selalu berdoa
kepada Allah S.W.T.
Selama sakit : klien mengatakan tidak pernah menjalankan shalat 5 waktu, klien
hanya bisa berdoa kepada Allah SWT.

III. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Kesadaran
Composmentis
2. Penampilan
Klien tampak lemas terbaring di tempat tidur.
3. Vital sign
TD : 170/60mmHg
N : nadi cepat dan kuat, frekuensi 68 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,2 ◦c
4. Kepala
Bentuk kepala mesocepal.
Rambut : pendek,bersih
5. Mata
Tidak ada gangguan penglihatan, ukuran pupil 2mm, konjungtiva pucat dan
sclera tidak ikterik.
6. Hidung
Hidung klien bersih, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung, klien
terpasang 02 masker 8 liter.
7. Telinga
Telinga simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen maupun infeksi.
8. Mulut dan tenggorokan
Klien tidak mengalami gangguan berbicara, gigi lengkap, tidak ada karies,
tidak ada benjolan pada bagian leher dan klien tidak mengalami kesulitan dalam
menelan.

7
9. Dada
Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tampak pada ICS ke IV dan V
P : pekak
A : terdengar BJ I dan II.
Paru-paru :
I : simetris, terlihat ada retraksi dinding dada
P : vocal vremitus teraba sama kanan dan kiri
P : sonor
A : Terdengar bunyi nafas vesikuler, irama cepat
10. Abdomen
I : perut membesar ( acites) terlihat adanya cairan
A : bising usus 14 kali pemenit
P : redup
P : nyeri tekan pada perut pada ke empat kuadran abdomen
11. Genetalia
Klien seorang perempuan berumur 45 tahun. Klien tidak terpasang kateter.
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Ektremitas atas
 Klien terpasang infuse RL 10 tpm pada ektremitas atas sebalah
kanan, tidak ada tanda-tanda infeksi dan nyeri yang berlebih
pada daerah tusukan infuse.
 CRT < 2detik
b. Ektremitas bawah
 CRT >2detik
 Ada oedemm pada kedua ektremitas bawah, pitting oedem :
derajat 1 dengan kedalaman 1,5 mm kembali selama 3 detik
 Ada luka pada jari telunjuk kaki kanan.

8
13. Kulit
Kulit bersih, warna sawo matang, turgor lambat CRT > 2 detik

14. Data penunjang

a. Pemeriksaan laborat pada tanggal 06 Februari 2017 jam 09.50
Darah Hasil Satuan Normal
Hemoglobin 4,3 g/dl 11.7-15.5
Hematokrit 13.9 % 33-45
Leokosit 19.35 Ribu/ul 3.6-11.0
Trombosit 542 Ribu/ul 150-440

Kimia Hasil Satuan Normal

gula darah sewaktu 311 gr/dl 75-110

b. Pemeriksaan radologi
-
c. Diit
Diit yang diberikan yaitu bubur rendah garam DM Uremi yang diberikan dari
rumah sakit.
d. Terapi
Obat inj :
Ranitidine 2x1ampul
Ketorolac 2x1ampul
Furosemid 2x1ampul
Ondancentron 3x4 mg
obat p/o :
-

9
B. ANALISA DATA

Tgl/jam Data focus Problem Etiologi Ttd

06/02/201
7 Ds: klien mengatakan nyeri pada nyeri akut agent cidera
17.00 perut yang ditandai dengan: biologis
P: saat bergerak
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: abdomen semua kuadran
S: 5
T: terus menerus
klien mengatakan tidak mau
makan, makan 3 sendok. Klien
mengatakan sulit tidur
Do: klien terlihat gelisah, merintih
kesakitan. TD:170/60mmHg, :nadi
cepat dan kuat, frekuensi 90
x/menit, RR: 18 x/menit, S:36.2 ◦c

06/02/201 Ds : klien mengatakan perutnya Kelebihan volume Gangguan

7 membesar kurang lebih 3 hari cairan mekanisme
17.00 yang lalu, terasa nyeri regulasi
Do :
1. Distensi abdomen
2. Capillary reffil > 2 detik
3. Hasil laboratorium :
hemoglobin 4,3 gr/dl,
hematokrit 13,9%
4. TD:170/60mmHg, :nadi
cepat dan kuat, frekuensi

10
 90 x/menit, RR: 18
x/menit, S:36.2 ◦c
5. Terpasang infus RL
10TPM
06/02/201 Ds : klien mengatkan bengkak Resiko Faktor penyakit
7 pada kedua kakinya, luka di ibu ketidakefektifan
17.00 jari kaki tidak sembuh-sembuh perfusi jaringan
perifer
Do :
 CRT > 2 detik
 terdapat oedema pada
kedua ektremitas bawah,
pitting oedema derajat 1
dengan kedalaman 1,5
kembali selama 3 detik,
 terdapat luka pada ibu jari
kaki ,
 TD:170/60mmHg, :nadi
cepat dan kuat, frekuensi
90 x/menit, RR: 18
x/menit, S:36.2 ◦c
 Terpasang infus RL
10TPM

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agent cidera biologis
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan faktor penyakit

11
D. PLANNING/INTERVENSI
Intervensi tanggal 06 februari 2017

Tgl/jam Dx. Kep Tujuan & criteria hasil Planning Ttd

17.00 dx. 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau TTV
keperawatan selama 3x 8 2. Kaji skala nyeri
jam diharapkan nyeri 3. Ajarkan teknik
berkurang atau hilang. Yang relaksasi dan distraksi
di tandai dengan : 4. Ciptakan suasana
 Klien mengatakan nyeri lingkungan yang
berkurang atau hilang. aman dan nyaman.
 Skala nyeri 0-3 5. Kolaborasi dengan tim
medis dalam
setelah dilakukan tindakan pemberian obat
keperawatan selama 3x8 jam anlgetik
17.00 dx.2 di harapkan kelebihan
volume cairan klien dapat 1. anjurkan pasien
teratasi dengan kriteri hasil : untuk membatasi
 Tidak adanya edema intake cairan

 Distensi abdomen 2. amati penurunan

berkuranga distensi abdomen

 Tanda-tanda vital dalam 3. pantau tanda-tanda

batas normal vital dan keadaan

umum
 Capilarry reffil dalam
4. kolaborasi gizi
batas normal
5. kolaborasi farmasi
17.00 dx. 3
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x8 jam
diharapkan resiko
ketidakseimbangan perfusi
1. monitor oedema
jaringan perifer dapat
pada ektremitas
diatasi dengan kriteria hasil:
2. pantau TTV dan
1. CRT < 2 detik
KU
2. Tidak ada oedema

12
 3. Tanfa-tanda vital 3. motivasi klien
dalam batas normal untuk
membatasi
intake cairan
4. kolaborasi gizi
5. kolaborasi
farmakologi

E. IMPLEMENTASI
Tanggal 06 februari 2017

Tgl/jam Dx.Kep Implementasi Respon Ttd

16.30 I,II,III  Memantau TTV dan Ds: klien mengatakan
keadaan umum lemas dan perut terasa
nyeri
Do: TD:170/60mmHg, :nadi
cepat dan kuat, frekuensi 90
x/menit, RR: 18 x/menit,
S:36.2 ◦c

16.45 I S: pasien mengatakn nyeri

 Mengkaji nyeri pasien
yang dirasakan tidak mau
hilang
O : nyeri semua kuadran
abdomen, skala nyeri 5

17.00 I  memberikan posisi

Ds: klien mengatakan
yang nyaman buat
nyaman dengan posisi
pasien (posisi semi
semi fowler.
fowler)
Do: klien terlihat rileks,

18.00 II,III  menganjurkan pasien

13
 untuk untuk makan Ds: -
sedikit tapi sering dan Do: makan sedikit , dan
membatasi intake terlihat lemas
cairan

20.00 I,II,III pemberian obat injeksi dan Ds : -

oral D : obat injeksi masuk via
IV

F. IMPLEMENTASI
Tanggal 07 februari 2017

Tgl/jam Dx.Kep Implementasi Respon Ttd

08.00 I.II.III 1. Memasukan obat intra Ds: -
vena Do: obat injeksi intra vena
masuk

09.30 II,III 2. Menganjurkan klien Ds: -

untuk makan sedikit Do: klien makan 4 sendok
tapi sering , dan
membatasi intake
cairan

09.45 3. Memantau TTV dan Ds: klien mengatakn

KU masih nyeri
Do: TD:160/60mmHg, :nadi
cepat dan kuat, frekuensi 90
x/menit, RR: 18 x/menit,

14
 S:36.2 ◦c

10.00 4. Memasukan transfusi Ds: klien mengatakan

PRC 1 kolf bersedia untuk transfusi.
Do: suhu 36.2

11.00 5. berkolaborasi dalam Ds: klien bersedia

pemebrian 02 kanul 2-5 menggunakan o2 kanul.
liter Do: klien terlihat
memakai o2 kanul 5 liter,

11.30 6. menciptakan suasana Ds: klien mengatakan

lingkungan yang aman nyaman dengan
dan nyaman lingkungan yang tidak
terlalu ramai.
Do: klien terlihat nyaman

13.00 7. memantau TTV Ds : -

Do: TD:160/80mmHg,
N:95x.menit, RR 16
x.menit, S:36.5◦c

13.20 I 8. mengkaji skala nyeri Ds : klien mengatakan

nyeri .
DO : nyeri skala 4

13.30 9. Ajarkan teknik distraksi Ds: klien mengatakan mau

diajarkan dan mencoba
teknik distraksi.
Do: klien terlihat

15
 mempraktekkan teknik
distraksi.

10. Kolaborasi dengan tim Ds: klien mengatakan

medis dalam pemberian bersedia di suntik
obat anlgetik . do: klien terlihat lemes.

G. IMPLEMENTASI
Tanggal 08.Februari 2017

Tgl/jam Dx.Kep Implementasi Respon Ttd

08.00 I.II.III Memantau TTV dan Ds: klien mengatakn
KU masih nyeri
Do: TD:160/60mmHg, :nadi
cepat dan kuat, frekuensi 90
x/menit, RR: 18 x/menit,
S:36.2 ◦c

09.30 I,II,III Memasukan obat intra Ds: -

vena Do: obat injeksi intra vena
masuk

09.45 Menganjurkan klien untuk Ds: -

makan sedikit tapi sering , Do: klien makan 4 sendok
dan membatasi intake

16
 cairan

10.00 I,II,III Memasukan transfusi

PRC 1 kolf Ds: klien mengatakan
bersedia untuk transfusi.
Do: suhu 36.2

11.00 berkolaborasi dalam Ds: klien bersedia

III pemebrian 02 kanul 2-5 menggunakan o2 kanul.
liter Do: klien terlihat
memakai o2 kanul 5 liter,

11.30 menciptakan suasana Ds: klien mengatakan

I,II,III lingkungan yang aman dan nyaman dengan
nyaman lingkungan yang tidak
terlalu ramai.
Do: klien terlihat nyaman

12.00 Kolaborasi dengan tim Ds: klien mengatakan

I medis dalam pemberian bersedia di suntik
obat anlgetik . do: klien terlihat lemes.

13.00 memantau TTV Ds : -

I,II,III Do: TD:160/80mmHg,
N:95x.menit, RR 16
x.menit, S:36.5◦c

13.20 mengkaji skala nyeri Ds : klien mengatakan

I nyeri .
DO : nyeri skala 4

17
 13.30 Ajarkan teknik distraksi Ds: klien mengatakan mau
I diajarkan dan mencoba
teknik distraksi.
Do: klien terlihat
mempraktekkan teknik
distraksi.

H. EVALUASI
Tanggal 09 Februari 2017

Tgl/jam dx.Kep Catatan perkembangan Ttd

09 Feb dx.1 S : klien mengatakn masih merasakan nyeri,
2017 kualitas nyeri berkurang dan hilang timbul
10.00 O : skala nyeri 3, nyeri ilang timbul pasein
terlihat lebih nyaman.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
 Pantau skala nyeri dan penyebab nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Berikan posisi yang nyaman buat pasien,
misalnya posisi semi fowler

09 Feb dx.2 S : klien mengatakn perutnya sudah mulai

2017 berkurang besarnya dan pasien terlihat lebih
10.00 nyaman
O : klien terlihat terbaring di tempat tidur.
Dengan posisi semi fowler, distensi abdomen
berkurang, HB , 5,6 gr/dl. Capilarry reffil <2
detik
A : masalah belum teratasi

18
 P : pertahankan intervensi
 Pantau TTV
 batasi intake cairan
09 Feb dx.3  kolaborasi tranfusi PRC
2017 
10.00 S: klien mengatakan nafsu makannya sudah
meningkat walaupun walau banyak
0: makan habis ½ porsi, klien masih terlihat
malas untuk makan.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 motivasi untuk makan sedikit tapi sering
 anjurkan makan makanan yang
mengandung zat besi.

19