ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Ny. I DENGAN COLIC ABDOMEN, CKD, ANEMIA BERAT, DM

DI RUANG BAITUIZAH 1 RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN
AGUNG SEMARANG

DI SUSUN OLEH :
DIAN SEPRIYANTI
690.250.203

PROGRAM STUDY PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2017

1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I DENGAN COLIC ABDOMEN, CKD,

ANEMIA BERAT, DM DI RUANG BAITUIZAH 1 RUMAH SAKIT ISLAM

SULTAN AGUNG SEMARANG
A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
Tanggal masuk : 06 Februari 2017, jam 15.30 wib
Tanggal pengkajian : 06 Februari 2017, jam 17.00 wib
Diagnose medis : colic abdomen, CKD, anemia berat, DM
Ruang : Baituizah 1
Cara pengkajian : pengkajian ini dilakukan dengan menggunakan
metode alloanamnese, auto anamneses, observasi dan juga pemeriksaan fisik
No. RM : 117.52.24
1. Identitas klien
Nama : Ny. I
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Alamat : BangetAyu Wetan
Penanggung jawab
Nama : Tn.S
Alamat : BangetAyu Wetan
Pekerjaan : swasta
Hubungan dengan klien : suami
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan merasakan nyeri pada perut
b. Riwayat penyakit sekarang

2
 Klien datang ke IGD pada tanggal 06 Februari 2017 dengan keluhan
merasakan nyeri pada perut kurang lebih 3 hari, perut membesar, lemas,
mual mutah kurang lebih 3 hari. Setelah dilakuakn pemeriksaan didapatkan
hasil TD : 170/90 MMHg, HR: 90X/M, RR: 18X/M, dengan pengkjian nyeri
pada perut:
P: saat bergerak
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: abdomen semua kuadran
S: 5
T: terus menerus
Perut tampak membesar,GDS 311 gr/dl, HB : 4,3, Kemudian klien
disarankan untuk rawat inap karena klien harus menjalankan perawatan
lebih lanjut, kemudian klien di kirim ke ruang baituizah 1 untuk
mendapatkan pengobatan dan perawatan lebih lanjut.
c. Riwayat penyakit dahulu
-
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakn memiliki riwayat hipertensi kurang lebih 5 tahun dan
riwayat Dm 3 tahun.
Genogram 3 generasi

X X X X

Keterangan :
: laki-laki

3
 : perempuan
+ : meninggal
: klien
------ : dalam 1 rumah

Klien seorang perempuan, kien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak
perempuan dan 1 anak laki-laki.

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum dirawat, klien mengatakan tahu kalau klien mempunyai DM, dan
penyakit darah tinggi, namun selama ini pasien dan keluarga menganggap
bahwa pusing,lemas dan mual muntah yang dirasakan hanya sakit biasa yang
akan segera sembuh dan hanya sakit akibat dari darah tinggi atau DM yang di
derita tanpa berfikir akan ada penyakit penyerta lainnya.
Selama dirawat, klien mengatakan sudah tahu kalau klien mempunyai DM, dan
penyakit darah tinggi namun, klien belum tahu kalau klien mempunyai
penyakit gagal ginjal, klien masih terus merasakan nyeri pada perutnya dan
lemas, pusing dan mual.

2. Pola Eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB
Sebelum dirawat, klien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari, biasanya
di pagi hari, warna kecoklatan, konsitensi biasa dan bau yang khas.
Selama dirawat, klien mengatakan BAB lancar tapi hanya sedikit sedikit
2) Pola BAK
Sebelum dirawat, klien mengatakan biasa BAK 6-7 kali sehari, warna
kuning jernih, dan bau yang khas.

4
 Selama di rawat, klien mengatakan BAK sakit, saat BAK urin yang
keluar sedikit, klien BAK 3-4 kali sehari, warna kuning dan bau yang
khas.

3. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dan pekerjaan
Sebelum dirawat, klien mengatakan mampu melakukan pekerjaan dan
aktifitasnya sebagai seorang ibu rumah tangga dengan baik dan mandiri.
Selama dirawat, klien mengatakan klien tidak bisa bekerja lagi karena harus
menjalani perawatan dirumah sakit, klien mampu melakukan aktifitasnya
dengan dibantu keluarga.
b. Perawatan diri
Sebelum dirawat, klien mengatakan mampu melakukan perawatan diri
secara mandiri. Klien pun mampu keluar masuk kamar mandi secara
mandiri tanpa bantuan dari orang lain.
Selama dirawat, klien mengatakan segala aktivitasnya dibantu oleh keluarga
seperti berjalan ke kamar mandi, memakai baju, dll.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum dirawat, klien mengatakan biasa tidur pukul 21.00 dan biasa bangun
pukul 04.30 klien tidak mengalami kesulitan dalam memulai tidurnya
Selama dirawat klien mengatakan sulit tidur, klien tidur jam 23.00 dan sering
terbangun ketika terbangun klien sulit untuk memulai tidurnya, klien bangun
jam 04.00.

5. Pola nutrisi – metabolic

Sebelum dirawat, klien mengatakan makan 3 kali sehari, klien makan nasi,
sayur dan lauk. Klien mengatakan minum air putih 7-8 gelas dalam sehari.
Selama dirawat, klien mengatakan tidak mau makan, klien hanya makan 3
sendok makan. Klien makan bubur rendah garam yang deberikan dari rumah
sakit. Klien mengatakan minum air putih 3-4 gelas sehari. Klien tidak
mengalami kesulitan dalam menelan. Klien tidak terpasang NGT.

5
6. Pola kognitif perceptual sensori
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan,
pendengaran).
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada system penglihatan maupun
pendengarannya. Klien mampu melihat dan mendengar secara baik, klien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
b. Kemampuan koknitif
Klien mampu berbicara dengan jelas,baik dan relevan, klien pun mampu
memahami pesan yang diterima.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Klien mengatakan sakit merupakan cobaan dari Allah SWT , klien ingin cepat
sembuh dan bisa segera pulang kerumah.

8. Pola mekanisme koping

a. Saat mengambil keputusan klien dibantu oleh suami dan anaknya.
b. Setiap ada masalah klien selalu bercerita pada suami ataupun anaknya untuk
meminta solusinya.

9. Pola seksual reproduksi

Klien seorang perempuan berumur 45 tahun, klien sudah menikah, dan klien
mempunyai 1 orang anak laki-laki dan 1 orang anak perempuan.

10. Pola peran-hubungan dengan orang lain

a. Klien mampu berkomunikasi dengan baik, jelas, dan mampu
mengekspresikan perasaannya.
b. Klien mengatakan orang yang dekat dengan klien adalah suaminya.
c. Hubungan klien dengan suami, anak, saudara maupun orang lain sangat
baik.

6
 11. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : klien selalu menjalankan shalat 5 waktu dan klien selalu berdoa
kepada Allah S.W.T.
Selama sakit : klien mengatakan tidak pernah menjalankan shalat 5 waktu, klien
hanya bisa berdoa kepada Allah SWT.

III. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Kesadaran
Composmentis
2. Penampilan
Klien tampak lemas terbaring di tempat tidur.
3. Vital sign
TD : 170/60mmHg
N : nadi cepat dan kuat, frekuensi 90 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,2 ◦c
4. Kepala
Bentuk kepala mesocepal.
Rambut : pendek,bersih
5. Mata
Tidak ada gangguan penglihatan, ukuran pupil 2mm, konjungtiva pucat dan
sclera tidak ikterik.
6. Hidung
Hidung klien bersih, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung, klien
terpasang 02 masker 8 liter.
7. Telinga
Telinga simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen maupun infeksi.
8. Mulut dan tenggorokan
Klien tidak mengalami gangguan berbicara, gigi lengkap, tidak ada karies,
tidak ada benjolan pada bagian leher dan klien tidak mengalami kesulitan dalam
menelan.

7
9. Dada
Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tampak pada ICS ke IV dan V
P : pekak
A : terdengar BJ I dan II.
Paru-paru :
I : simetris, terlihat ada retraksi dinding dada
P : vocal vremitus teraba sama kanan dan kiri
P : sonor
A : Terdengar bunyi nafas vesikuler, irama cepat
10. Abdomen
I : perut membesar, terlihat adanya masa
A : bising usus 14 kali pemenit
P :tympani
P : nyeri tekan pada perut
11. Genetalia
Klien seorang perempuan berumur 45 tahun. Klien tidak terpasang kateter.
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Kuku bersih, kulit bersih, warna sawo matang, turgor sedang
b. CRT >2detik
c. Kekuatan otot pada ekstremitas atas kanan dan kiri 5
Kekuatan otot pada ekstremitas bawah kanan dan kiri 5
d. Klien terpasang infuse RL 10 tpm pada ektremitas atas sebalah kanan, tidak
ada tanda-tanda infeksi dan nyeri yang berlebih pada daerah tusukan infuse.
e. Ada luka pada jari telunjuk kaki kanan.
13. Kulit
Kulit bersih, warna sawo matang, turgor sedang,

8
14. Data penunjang
a. Pemeriksaan laborat pada tanggal 06 Februari 2017 jam 09.50
Darah Hasil Satuan Normal
Hemoglobin 4,3 g/dl 11.7-15.5
Hematokrit 13.9 % 33-45
Leokosit 19.35 Ribu/ul 3.6-11.0
Trombosit 542 Ribu/ul 150-440

Kimia Hasil Satuan Normal

gula darah sewaktu 311 gr/dl 75-110

b. Pemeriksaan radologi
-
c. Diit
Diit yang diberikan yaitu bubur rendah garam DM Uremi yang diberikan dari
rumah sakit.
d. Terapi
Obat inj :
Ranitidine 2x1ampul
Ketorolac 2x1ampul
Furosemid 2x1ampul
Ondancentron 3x4 mg
obat p/o :
-

9
B. ANALISA DATA

Tgl/jam Data focus Problem Etiologi Ttd

06/02/201
7 Ds: klien mengatakan nyeri pada nyeri akut agent cidera
17.00 perut yang ditandai dengan: biologis
P: saat bergerak
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: abdomen semua kuadran
S: 5
T: terus menerus
klien mengatakan tidak mau
makan, makan 3 sendok. Klien
mengatakan sulit tidur
Do: klien terlihat gelisah, merintih
kesakitan. TD:170/60mmHg, :nadi
cepat dan kuat, frekuensi 90
x/menit, RR: 18 x/menit, S:36.2 ◦c

06/02/201 Ds : klien mengatakan perutnya Kelebihan volume Gangguan

7 membesar kurang lebih 3 hari cairan mekanisme
17.00 yang lalu, terasa nyeri regulasi
Do :
1. Distensi abdomen
2. Capillary reffil > 2 detik
3. Hasil laboratorium :
hemoglobin 4,3 gr/dl,
hematokrit 13,9%
4. TD:170/60mmHg, :nadi
cepat dan kuat, frekuensi
90 x/menit, RR: 18
x/menit, S:36.2 ◦c
5. Terpasang infus RL

10
 10TPM
06/02/201 Ds : klien mengatakan selama Ketidakseimbanga Faktor bilogis
7 sakit tidak nafsu makan, makanan n nutrisi kurang
17.00 yang masuk dimuntahkan kembali, dari kebutuhan
selama di rumah sakit klien tubuh
mengatakan hanya makan 3- 4
sedok makanan yang diberikan
dari rumah sakit

Do : nyeri abdomen, bising usus

hiperaktif, membran mukosa
terlihat pucat, makan 3- 4 sedok ,
TD:170/60mmHg, :nadi cepat dan
kuat, frekuensi 90 x/menit, RR: 18
x/menit, S:36.2 ◦c
Terpasang infus RL 10TPM

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agent cidera biologis
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis

D. PLANNING/INTERVENSI
Intervensi tanggal 06 februari 2017

Tgl/jam Dx. Kep Tujuan & criteria hasil Planning Ttd

17.00 dx. 1 Setelah dilakukan tindakan 4. Pantau TTV
keperawatan selama 3x 8 5. Kaji skala nyeri
jam diharapkan nyeri 6. Ajarkan teknik relaksasi
berkurang atau hilang. Yang dan distraksi
di tandai dengan : 7. Ciptakan suasana
 Klien mengatakan nyeri lingkungan yang aman dan

11
 berkurang atau hilang. nyaman.
 Skala nyeri 0-3 8. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
setelah dilakukan tindakan obat anlgetik
keperawatan selama 3x8 jam
17.00 dx.2 di harapkan kelebihan 1. anjurkan pasien untuk
volume cairan klien dapat membatasi intake
teratasi dengan kriteri hasil : cairan
 Tidak adanya edema 2. amati penurunan

 Distensi abdomen distensi abdomen

berkuranga 3. pantau tanda-tanda

 Tanda-tanda vital dalam vital dan keadaan

batas normal umum

 Capilarry reffil dalam 4. kolaborasi gizi

batas normal 5. kolaborasi farmasi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x8 jam
diharapkan
17.00 dx. 3 ketidakseimbangan nutris 1. monitor mual

dapat diatasi dengan kriteria muntah

hasil: 2. pantau TTV dan

1. Mual muntah KU

berkurang 3. motivasi klien

2. Nafsu makan untuk makan

meningkat sedikit tapi sering

3. Tanfa-tanda vital 4. kolaborasi gizi

dalam batas normal 5. kolaborasi

farmakologi

12
E. IMPLEMENTASI
Tanggal 06 februari 2017

Tgl/jam Dx.Kep Implementasi Respon Ttd

16.30 I,II,III  Memantau TTV dan Ds: klien mengatakan
keadaan umum lemas dan perut terasa
nyeri
Do: TD:170/60mmHg, :nadi
cepat dan kuat, frekuensi 90
x/menit, RR: 18 x/menit,
S:36.2 ◦c

16.45 I  Mengkaji nyeri pasien S: pasien mengatakn nyeri

yang dirasakan tidak mau
hilang
O : nyeri semua kuadran
abdomen, skala nyeri 5

17.00 I  memberikan posisi

yang nyaman buat Ds: klien mengatakan
pasien (posisi semi nyaman dengan posisi
fowler) semi fowler.
Do: klien terlihat rileks,
18.00 II,III
 menganjurkan pasien
untuk untuk makan Ds: -
sedikit tapi sering dan Do: makan sedikit , dan
membatasi intake terlihat lemas
cairan

20.00 I,II,III
pemberian obat injeksi dan Ds : -
oral D : obat injeksi masuk via
IV

F. IMPLEMENTASI

13
Tanggal 07 februari 2017

Tgl/jam Dx.Kep Implementasi Respon Ttd

08.00 I.II.III 1. Memasukan obat intra Ds: -
vena Do: obat injeksi intra vena
masuk

09.30 II,III 2. Menganjurkan klien Ds: -

untuk makan sedikit Do: klien makan 4 sendok
tapi sering , dan
membatasi intake
cairan

09.45
3. Memantau TTV dan Ds: klien mengatakn

KU masih nyeri
Do: TD:160/60mmHg, :nadi
cepat dan kuat, frekuensi 90
x/menit, RR: 18 x/menit,
S:36.2 ◦c

10.00
4. Memasukan transfusi Ds: klien mengatakan
PRC 1 kolf bersedia untuk transfusi.
Do: suhu 36.2

11.00
5. berkolaborasi dalam Ds: klien bersedia
pemebrian 02 kanul 2-5 menggunakan o2 kanul.
liter Do: klien terlihat
memakai o2 kanul 5 liter,
11.30
6. menciptakan suasana Ds: klien mengatakan
lingkungan yang aman nyaman dengan

14
 dan nyaman lingkungan yang tidak
terlalu ramai.
Do: klien terlihat nyaman

13.00 7. memantau TTV Ds : -

Do: TD:160/80mmHg,
N:95x.menit, RR 16
x.menit, S:36.5◦c
I
13.20 8. mengkaji skala nyeri
Ds : klien mengatakan
nyeri .
DO : nyeri skala 4

13.30 9. Ajarkan teknik distraksi

Ds: klien mengatakan mau
diajarkan dan mencoba
teknik distraksi.
Do: klien terlihat
mempraktekkan teknik
distraksi.
10. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian Ds: klien mengatakan
obat anlgetik . bersedia di suntik
do: klien terlihat lemes.

G. IMPLEMENTASI
Tanggal 08.Februari 2017

15
Tgl/jam Dx.Kep Implementasi Respon Ttd
08.00 I.II.III Memantau TTV dan Ds: klien mengatakn
KU masih nyeri
Do: TD:160/60mmHg, :nadi
cepat dan kuat, frekuensi 90
x/menit, RR: 18 x/menit,
S:36.2 ◦c

09.30 I,II,III Memasukan obat intra Ds: -

vena Do: obat injeksi intra vena
masuk

09.45 Menganjurkan klien untuk Ds: -

makan sedikit tapi sering , Do: klien makan 4 sendok
dan membatasi intake
cairan

10.00 I,II,III
Memasukan transfusi
PRC 1 kolf Ds: klien mengatakan
bersedia untuk transfusi.
Do: suhu 36.2

11.00
berkolaborasi dalam Ds: klien bersedia
III
pemebrian 02 kanul 2-5 menggunakan o2 kanul.
liter Do: klien terlihat
memakai o2 kanul 5 liter,
11.30
I,II,III menciptakan suasana Ds: klien mengatakan
lingkungan yang aman dan nyaman dengan
nyaman lingkungan yang tidak

16
 terlalu ramai.
Do: klien terlihat nyaman
12.00
I Kolaborasi dengan tim Ds: klien mengatakan
medis dalam pemberian bersedia di suntik
obat anlgetik . do: klien terlihat lemes.
13.00
I,II,III memantau TTV Ds : -
Do: TD:160/80mmHg,
N:95x.menit, RR 16
x.menit, S:36.5◦c
13.20
I mengkaji skala nyeri
Ds : klien mengatakan
nyeri .

13.30 DO : nyeri skala 4

I Ajarkan teknik distraksi
Ds: klien mengatakan mau
diajarkan dan mencoba
teknik distraksi.
Do: klien terlihat
mempraktekkan teknik
distraksi.

H. EVALUASI
Tanggal 09 Februari 2017

Tgl/jam dx.Kep Catatan perkembangan Ttd

09 Feb dx.1 S : klien mengatakn masih merasakan nyeri,
2017
17
10.00 kualitas nyeri berkurang dan hilang timbul
O : skala nyeri 3, nyeri ilang timbul pasein
terlihat lebih nyaman.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
 Pantau skala nyeri dan penyebab nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Berikan posisi yang nyaman buat pasien,
09 Feb misalnya posisi semi fowler
2017 dx.2
10.00 S : klien mengatakn perutnya sudah mulai
berkurang besarnya dan pasien terlihat lebih
nyaman
O : klien terlihat terbaring di tempat tidur.
Dengan posisi semi fowler, distensi abdomen
berkurang, HB , 5,6 gr/dl. Capilarry reffil <2
detik
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
09 Feb
dx.3  Pantau TTV
2017
 batasi intake cairan
10.00
 kolaborasi tranfusi PRC

S: klien mengatakan nafsu makannya sudah
meningkat walaupun walau banyak
0: makan habis ½ porsi, klien masih terlihat
malas untuk makan.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 motivasi untuk makan sedikit tapi sering
 anjurkan makan makanan yang
mengandung zat besi.

18