LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY.J DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI

DI Bringin Asri

OLEH:

Nela Sqgitha Devi

2008056

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SEMARANG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. J
DENGAN HIPERTENSI DI BRINGIN ASRI

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM

Oleh : Nela Sagitha

Tempat : Bringin asri barat

1. IDENTITAS
a.Identitas Klien
Nama : Ny. J
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Bringin asri
Diagnosa Medis : Hipertensi
b.Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. R
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Prempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Bringin asri barat
Hubungan dengan klien : Anak
2. Status Kesehatan saat ini
Pada tanggal 16 Maret 2021 saat dilakukan pengkajian Klien mengeluh nyeri
kepala, klien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun pada malam hari karena
kepala terasa berat dan nyari. Klien tampak lemas. Satu hari yang lalu klien berobat
ke Puskesmas klien mengatakan tekanan darah klien naik 180/100 mmHg dan
mendapat terapi obat oral berupa Candersartan 1x1, Spironolacton 1x1, dan
bisoprolol 1x1.

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Penyakit yang dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Klien mengatakan klien pernah menderita hipertensi
b. Pernah dirawat :
Klien mengatakan klien pernah dirawat di rumah sakit permata medika
semarang dengan diagnosa Hipertensi selama kurang lebih 2 tahun.
c. Kecelakaan :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
d. Alergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, minuman
maupun obat-obatan
e. Imunisasi :
Klien mengatakan tidak tau imunisasi apa yang sudah diberikan saat dirinya
masih kecil.
4. Riwayat Kesehatan keluarga

a. Genogram

Ny.J (klien)

Keterangan :
Meninggal :

Laki-laki : :

Perempuan :

Klien Ny.J :

Tinggal serumah :

b. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami klien saat ini
namun ayah klien memiliki penyakit hipertensi.

c. Penyakit yang sedang diderita

Klien mengatakan tidak memiliki penyakit lain selain yang dirasakan saat ini.

5. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan

 Berdasarakan hasil pengkajian secara objektif kondisi lingkungan dan sekitar
rumah tampak bersih, lantai bersih karena setiap hari selalu disapu, sirkulasi dan
pencahayaan cukup.

b. Kemungkinan terjadinya bahaya

Klien mengatakan lingkungan sekitar rumah aman, karena setiap malam ada
yang berjaga di pos ronda.

II KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Kebutuhan Nutrisi
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan makan sebanyak 3x/hari dengan 1 porsi nasi, sayur dan lauk habis.
b. Saat ini
Klien mengatakan makan sebanyak 3x/hari ½ porsi dengan nasi, sayur dan lauk pauk
terkadang habis terkadang tidak.
Pengkajian IMT
BB sebelum sakit 65 kg
BB selama sakit 63 kg
TB 160 cm
Nilai IMT = BB/(TB)2 = 63/(160)2 = 63/(1,6 )2 = 63/2,56 = 24,6
Kriteria IMT adalah normal
Kebutuhan kalori berdasarkan usia : 2000 kkal
2. Kebutuhan eliminasi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK lancar ± 4x/hari dengan warna kuning jernih, BAB lancar
1x/hari konsistensi lunak, tidak menggunakan obat-obatan untuk mempermudah BAK
dan BAB.
b. Saat ini
Klien mengatakan BAK ± 4x/hari dengan warna kuning jernih, BAB 1x/hari
konsistensi lunak, tidak menggunakan obat-obatan untuk mempermudah BAK dan
BAB.
3. Kebutuhan mobilisasi dan body mekanik
a. Kegiatan dalam pekerjaan
Sebelum sakit : klien mengatakan semua kegiatan atau pekerjaan bisa dilakukan secara
mandiri (mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, kontinen, makan)
Saat ini : klien masih mampu melakukan aktivitas secara mandiri hanya saja
pergerakan klien dalam aktifitas secara pelan

Aktifitas Dibantu Mandiri

Mandi - √
Berpakaian - √
Ke toilet - √
Berpindah - √
Kontinen - √
Makan - √

4. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

a. Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit tidur selama 7-8 jam/hari, jarang tidur siang, kualitas
tidur baik, pulas, dan terbangun saat tengah malam untuk ketoilet
b. Saat ini :
Klien mengatakan saat ini sulit tidur setiap 1 jam tengah malam terbangun karena
nyeri dan siangnya tidur karena malamnya tidak bisa tidur
5. Kebutuhan rasa nyaman nyeri
a. Sebelum sakit : klien tidak mengalami gangguan rasa nyaman dan nyeri
b. Saat ini : klien mengatakan merasa nyeri dibagian kepala
P = nyeri kepala
Q = seperti berdenyut
R = nyeri kepala bagian belakang dan badan terasa lemas
S = Skala 4 (rentang 1-10)
T = hilang timbul

6. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit dan saat ini klien mengatakan tidak ada gangguan pernafasan, tidak sesak,
 tidak batuk, tidak ada nyeri dada.
7. Kebutuhan cairan
Sebelum sakit : Klien mengatakan dalam sehari konsumsi air putih sebanyak 6-8 gelas/
hari, dan saat pagi hari minum teh 1 gelas.
Saat ini : klien mengatakan minum 6-8 gelas/hari, dan saat pagi hari minum teh 1 gelas.
8. Kebutuhan personal hygiene
Klien mengatakan mandi 2x/hari keramas 3 hari sekali dan memotong kuku jika kuku
panjang dan menggosok gigi 2x sehari,.
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan percaya diri dengan penampilanya
b. Identitas : klien seorang perempuan dan sudah menikah, klien menerima statusnya
sebagai perempuan dan ibu bagi 4 anak-anaknya
c. Peran : klien memahami perannya sebagai perempuan pada umumnya
d. Ideal diri : klien berharap dapat sembuh seperti semula.
e. Harga diri : klien yakin bahwa penyakit tidak boleh dimanja dan klien yakin dia akan
sembuh
10. Kebutuhan Nilai dan Kepercayaan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan menjalankan sholat wajib 5 waktu
b. Saat sakit
Klien mengatakan menjalankan sholat 5 waktu sambil duduk
III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Kesadaran
Composmentis E : 4 M : 6 V : 5

b. Keadaan umum

Klien nampak lemas

c. Vital sign

S : 36,5ºC
 TD : 180/100 mmhg
RR : 20 x/menit
N : 84 x/menit
d. Kepala
Bentuk mesocepalus, tidak ada lesi, rambut lurus tidak berketombe
e. Mata
Simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
f. Hidung
Simetris, bersih, tidak terdapat polip
g. Telinga
Simetris, tidak cuping, tidak terdapat penumpukan serumen
h. Mulut dan Tenggorokan
Warna bibir tidak sianosis, mukosa bibir agak kering, bibir tidak pecah-pecah, gusi
tidak berdarah, gigi berlubang bagian kanan bawah, tidak ada benjolan dileher, tidak
ada pembesaran tiroid.
i. Dada
Paru-paru I : Simetris antara dada kanan dan kiri, tidak ada benjolan
Pa : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
Pe : Sonor
A : Vesikuler
Jantung I : Ictus cordis tidak Nampak
Pa : Ictus cordis terba pada ICS 5 midclavicula
Pe : Pekak
A : Reguler
j. Abdomen I : Tidak ada pembesaran
A : terdengar bising 10x
P : Timpani
P : ada masa feses dan kandung kemih teraba

k. Genetalia
Nampak bersih, tidak ada luka, tidak ada infeksi, tidak terpasang kateter, tidak ada
 hemoroid
l. Ekstremitas atas dan bawah
-Atas : Pergerakan normal, tidak terpasang infus, kuku pendek dan bersih, tidak
ada oedem, tidak menggunakan alat bantu gerak CPR 3 detik
-Bawah : Pergerakan normal, tidak terpasang infus, kuku pendek dan bersih, tidak
ada oedem, tidak menggunakan alat bantu gerak CPR 3 detik
m. Kulit
Turgor kulit cukup, warna kulit sawo matang, tidak ada oedem, klien nampak pucat,
kulit agak kering

A. Analisa data
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
16/3/2021 DS: - Risiko perfusi Faktor Risiko √
DO: serebral tidak ( Hipertensi)
S : 36,5ºC efektif (D.0017)
TD : 180/100 mmhg
RR : 20 x/menit
N : 84 x/menit
16/32021 DS : Nyeri akut Agen √
Klien mengatakan nyeri pada (D.0077) pencedera
kepala dan tidak nyaman pada fisiologis
tengkuk
DO :
- Klien tampak meringis
P = Nyeri kepala
Q = Berdenyut
R = Kepala bagian belakang dan
badan terasa lemas
S = Skala 4
T = Hilang timbul
S : 36,5ºC
TD : 180/100 mmhg
RR : 20 x/menit
N : 84 x/menit
16/3/2021 DS : Klien mengatakan sulit tidur Gangguan pola Kurang √
karena kepala terasa nyeri tidur (D.0055) kontrol tidur
 DO : klien tampak lemas, klien karena
tampak letih dan lesu mengeluh
sulit tidur
TD : 180/100 mmHg

B. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan faktor risiko ( Hipertensi)
(D.0017)
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur karena mengeluh sulit
tidur (D.0055)

C. Intervensi
Tgl/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi (SIKI) TTD
Jam keperawatan Hasil (SLKI)
(SDKI)
16/3/ Risiko perfusi Setelah dilakukan Pemantauan Tanda tanda vital (I.
2021 serebral tidak tindakan keperawatan 02060) dan Tekanan Intrakranial
efektif 3x8 jam diharapkan (I.06198)
berhubungan risiko perfusi serebral
dengan faktor tidak terjadi dengan Observasi
risiko kriteria hasil : Perfusi
( Hipertensi) Serebral (L.02014) - Monitor tekanan darah,
(D.0017) nadi, pernapasan, dan suhu
a. Tekanan intra
tubuh
kranial menurun
- Monitor peningkatan TD
b. Sakit kepala
-Monitor pelebaran tekanan
menurun
nadi (selisih TDS dan TDD)
c. Tekanan darah
- Monitor penurunan
sistolik membaik
frekuensi jantung
d. Tekanan darah
- Monitor adanya keluhan
diastolik membaik
sakit kepala
- Periksa riwayat penyakit
pasien secara rinci untuk
melihat faktor risiko
- Monitor sirkulasi perifer
(mis. nadi perifer, edema,
CRT, warna, suhu, dan
 adanya rasa sakit pada
ekstremitas)
- Monitor adanya
tanda/gejala peningkatan
TIK
- Hindari aktivitas yang
dapat meningkatkan
tekanan intrakranial

Terapeutik

- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan

16/3/ Nyeri Akut Setelah dilakukan (I.08238) Manajemen nyeri

2021 berhubungan tindakan keperawatan
dengan agen selama 3x8 jam Observasi
pencedera diharapkan skala nyeri
fisiologis klien menurun dengan - Identifikasi lokasi,
(D.0077) kriteria hasil : Tingkat karakteristik, durasi,
Nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
a. Klien mampu - Identifikasi skala nyeri
melaporkan nyeri - Identifikasi respon nyeri
terkontrol non verbal
b. Kemampuan
menuntaskan Terapeutik
aktifitas meningkat
c. Keluhan nyeri - Berikan teknik
menurun nonfarmakologis (tekhnik
d. Klien mampu relaksasi napas dalam)
menggunakan untuk mengurangi rasa
teknik non- nyeri
farmakologis
 e. Meringis menurun
Edukasi

- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri.

16/3/ Gangguan pola Setelah dilakukan (I.05174) Dukungan Tidur

2021 tidur tindakan keperawatan
berhubungan klien diharapan pola Observasi :
dengan kurang tidur membaik
kontrol tidur Dengan kriteria hasil : - Identifikasi pola aktivitas
karena Pola Tidur (L.05045) dan tidur
mengeluh sulit - Identifikasi faktor
tidur (D.0055) a. Keluhan sulit tidur pengganggu tidur (fisik
menurun dan/atau psikologis)
b. Keluhan sering
terjaga menurun Terapeutik :
c. Keluhan tidak puas
tidur menurun - Tetapkan jadwal tidur rutin
d. Keluhan pola tidur - Modifikasi lingkungan
berubah menurun (mis. Pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras
dan tempat tidur)
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis. Pijat, pengaturan
posisi, terapi akupresur)

Edukasi :

- Jelaskan pentingnya tidur

cukup
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
D. Implementasi
Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
Keperawatan
16/3/202 I -Mengukur tekanan darah DS : -
1 dan suhu pasien, menghitung DO :
nadi dan pernafasan S : 36,5ºC
08.00
TD : 170/100 mmhg
RR : 20 x/menit

II N : 86 x/menit
-Mengidentifikasi lokasi,
08.10 karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas, intensitas DS : Klien mengatakan nyeri
nyeri dan identifikasi skala DO :
nyeri P = nyeri kepala
Q= seperti berdenyut
II R= kepala bagian belakang dan
08.20 badan terasa lemas.
II S = Skala 4
-Mengidentifikasi respon T = hilang timbul
nyeri non verbal -DS : -
08.30 III
-Mengajarkan teknik DO : Klien tampak meringis
08.45 III nonfarmakologis (tekhnik kesakitan
relaksasi napas dalam) untuk -DS : -
09.00
mengurangi rasa nyeri DO : klien mengikuti yang
diajarkan perawat
-Menjelaskan pentingnya -DS : Klien mengatakan sulit
tidur cukup tidur karena kepala terasa berat
DO : Klien nampak lemas
-Mengajarkan distraksi -DS : klien mengatakan
memahami apa yg dijarkan
relaksasi perawat
DO : Klien kooperatif
17/3/202 I -Menanyakan kepada klien -DS : Klien mengatakan saat
1 apakah ada keluhan sakit ini masih terasa pusing dan
kepala yang dirasakan
07.50 terasa berat di tengkuk dan
tidak nyaman
 -DO : Klien tampak masih
-Mengukur tekanan darah lemah
dan suhu pasien, menghitung
-DS : -
nadi dan pernafasan
I -DO :
08.00 S : 36,4ºC
TD : 150/90 mmhg
RR : 20 x/menit
-Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, N : 80 x/menit
II
frekuensi,kualitas, intensitas
08.10 nyeri dan identifikasi skala
-DS : Klien mengatakan masih
nyeri
nyeri
-DO :
P = nyeri kepala
Q=seperti berdenyut
II R= kepala bagian belakang dan
08.20 badan terasa lemas.
II -Mengidentifikasi respon S = Skala 4
nyeri non verbal T = hilang timbul
08.30 -DS : -
-Menganjurkan klien untuk DO : Klien tampak meringis
III melakukan teknik
-DS : Klien mengatakan nyeri
nonfarmakologis (tekhnik
08.45 sedikit berkurang
relaksasi napas dalam) untuk DO: klien tampak mengerti apa
III mengurangi rasa nyeri yang diajarkan perawat, klien
09.00 sedikit lebih tenang
-Menjelaskan pentingnya
tidur/istirahat yang cukup -DS : Klien mengatakan masih
sulit tidur
DO : Klien nampak lemas

-Mengajarkan distraksi -DS : Klien mengatakan lebih

rileks
relaksasi
DO : Klien tampak rileks

18/3/202 I -Menanyakan kepada klien -DS : Klien mengatakan pusing

1 apakah ada keluhan sakit sedikit berkurang
kepala yang dirasakan
 11.00 -DO : Klien tampak lebih
-Mengukur tekanan darah tenang
dan suhu pasien, menghitung
I -DS : -
11.10 nadi dan pernafasan
-DO :
S : 36,5ºC
TD : 140/90 mmhg
RR : 18 x/menit
Mengidentifikasi lokasi,
11.20 karakteristik, durasi, N : 80 x/menit
II frekuensi,kualitas, intensitas
nyeri dan identifikasi skala
DS : Klien mengatakan nyeri
nyeri
sedikit berkurang
DO :
11.40 P = nyeri kepala
II Q=seperti berdenyut
11.45 -Mengidentifikasi respon R= kepala bagian belakang
II nyeri non verbal S = Skala 3
11.55 T = hilang timbul
-Menganjurkan teknik -DS : -
III
nonfarmakologis (tekhnik
DO : Meringis menurun
relaksasi napas dalam) untuk
12.10 mengurangi rasa nyeri -DS : klien mengatakan nyeri
III berkurang
-Menjelaskan pentingnya DO: klien terlihat lebih tenang
istirahat/tidur cukup -DS : Klien mengatakan sudah
bisa tidur
DO : Klien terlihat lebih rileks
-DS : Klien mengatakan lebih
rileks dan nyeri berkurang
-Mengajarkan distraksi DO : Klien tampak lebih
relaksasi nyaman dan rileks

E. Evaluasi
Tgl/jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
Kep
16/3/2021 I S:-
 O:
S : 36,5ºC
TD : 170/100 mmhg
RR : 20 x/menit
N : 86 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi

II S : Klien mengatakan kepalanya nyeri

O:
P = nyeri kepala
Q = seperti berdenyut
R = kepala bagian belakang dan badan terasa
lemas.
S = Skala 4
T = hilang timbul
Klien tampak meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi (ajarkan relaksasi
nafas dalam, distraksi relaksasi)

S : Klien mengatakan sulit tidur karena kepala

terasa nyeri dan mudah terbangun saat malam
hari
III
O : Klien nampak lemas
A : Masalah pola tidur belum teratasi
P : Pertahankan intervensi (motivasi tidur
adekuat)

17/3/2021 I S:-
O:
S : 36,4ºC
TD : 150/90 mmhg
 RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi

S : Klien mengatakan kepalanya nyeri

O:
P = nyeri kepala
Q = seperti berdenyut
R = kepala bagian belakang dan badan terasa
lemas.
II S = Skala 4
T = hilang timbul
Klien tampak meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi (ajarkan relaksasi
nafas dalam, distraksi relaksasi)

S : Klien mengatakan masih sulit tidur 3 jam

sekali bangun karena kepala masih sedikit
terasa nyeri
III
O : Klien nampak tidak bersemangat
A : Masalah pola tidur belum teratasi
P : Pertahankan intervensi (motivasi tidur
adekuat)

18/3/2021 I S:-
O:
S : 36,5ºC
TD : 140/90 mmhg
RR : 18 x/menit
N : 80 x/meni
A : Masalah belum teratasi
 P : Pertahankan intervensi

S : Klien mengatakan kepalanya sedikit terasa

nyeri
O:
P = nyeri kepala sedikit berkurang
Q = seperti berdenyut
R = kepala bagian belakang dan badan terasa
II
lemas.
S = Skala 3
T = hilang timbul
Klien tampak meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi (ajarkan relaksasi
nafas dalam, distraksi relaksasi)

III
S : Klien mengatakan sudah bisa tidur mulai
dari 8 jam seperti biasa dan bangun sesekali
untuk ke toilet
O : Klien nampak rileks
A : Masalah pola tidur teratasi
P : Lanjutkan intervensi (memotivasi klien
tidur siang untuk menstabilkan kondisinya)