RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn.H

DENGAN DIAGNOSA MEDIS

VERTIGO

NAMA: MUSDALIFAH NOLA WULANDARI

LOKAL: C2 KEPERAWATAN

NPM: 1830702016

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

2021
 FORMAT PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
KASUS NON TRAUMA
1.BIODATA
B.IDENTITAS KLIEN
1. Nama (Inisial) : Tn.H
2. Tempat tanggal lahir/Umur : Tarakan 25 Oktober 1972/49 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status perkawinan : Menikah
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Honorer
8. Alamat : Jl. Pasir putih Rt.57 No.51
9. Tanggal masuk RS : 12 April 2021
10. Tanggal pengkajian : 12 April 2021
11. Diagnosa medik : Vertigo
12. Golongan darah :-
13. Rencana therapy : Pemberian Injeksi IV obat Antrain
dan Dipenhydramine
14. Jenis Operasi :-
C. IDENTITAS PENANGGUNG
1. Nama (Inisial) : An.A
2. Tempat tanggal lahir/Umur : Tarakan,30 Oktober 1999/21 thn
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Hubungan dgn klien : Anak
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Teknisi
8. Alamat : Jl.Pasir putih Rt.57 No.51
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT:
Klien merupakan pasien rujukan dari klinik Carsa dengan keluhan pusing dan
nyeri dibagian kepala selama 3 hari dan pada saat membuka mata klien
mengatakan keadaan disekelilingnya terasa seperti berputar
III. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan pusing dan nyeri dibagian kepala
Kategori Triage Pasien: Prioritas 2
IV. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan pusing dan nyeri dibagian kepala selama 3 hari dan
pada saat membuka mata klien mengatakan lingkungan disekelilingnya
terasa seperti berputar. Nyeri kepala yang dirasakan klien hilang
timbul dengan skala nyeri 3 . Klien mengatakan sulit tidur pada malam
hari dikarenakan nyeri kepala yang dirasakan. Klien mengatakan nyeri
bertambah saat klien berjalan, dan nyeri berkurang saat klien
berbaring.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang di
deritanya seperti sekarang ini. Klien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada riwayat penyakit dahulu
2. PENGKAJIAN
1) Keadaan umum:
Tingkas kesadaran klien : Composmentis E : 4 V : 5 M : 6
2) Tanda-Tanda Vital
a)Tekanan darah : 120/100 mmHg
b) MAP :-
c) Frekuensi nadi : 105 x/menit
d) Frekuensi Pernapasan: 20 x/menit
e) Suhu : 36,5 °C
 f) Saturasi Oksigen : 98%
g) BB : 70 kg
h) TB : 170 cm
i) IMT :BB/(TB2)
70 kg/(1,70)2 = 70/2,89 = 24,2 ( Normal)

` 3) Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Sistem Pernapasan
-Inspeksi: Pengembangan dada simetris
-Palpasi: tidak adanya edema, tidak ada nyeri tekan
-Perkusi: sonor
-Auskultasi: vesikuler dan frekuensi pernapasan 20x/menit,
tidak ada bunyi suara nafas tambahan
b. Mata : sclera ikterik, konjungtiva klien tampak anemis,
penyebaran bulu mata klien merata
c. Mulut : bibir klien simetris, tampak pucat dan kering
d. Abdomen
- Inspeksi : terdapat 4 kuadran abdomen
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus 10x/menit
e. Ekstremitas : pasien tampak lemah
f. Kulit : klien tampak pucat.

\
 4) Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keteran
gan
Glukosa sewaktu serum
-Gula Darah Sewaktu 116 mg/dl <160
Hema Automatic 3 Diff/darah rutin
-Hb (HGB) 15.0 g/dl L= 14 – 18 P =12 -16
-Lekosit (WBC) 8.200 ribu/cc 4.000 – 11.000
-Eritrosit (RBC) 5.70 juta/cc L=4.5- 6.5 P =3.0-6.0
-Trombosit (PLT) 270.000 ribu/cc 150.000 – 450.000
-S % L = 40-48 P = 37-43
-Hit. Jenis : Basofil - % 0-1
-Hit. Jenis : Eosinofil - % 1-3
Hit. Jenis : Neotrofil 66.4 % 50-70
Hit. Jenis : Limfosit 28.2 % 20-40
Hit, Jenis : Monosit 5.4 % 2-8
Hematokrit (HCT) 44.7 % L = 40-48 P = 37-43
-MCV 78.5 fL 82,9 – 92,9
-MCH 26.3 pg 27,0 – 33,0
- MCHC 33.5 g/dl 30,1 – 38,1

5. Terapi Saat Ini

Pemberian Injeksi IV obat Antrain dan Dipenhydramine
Infus RL 20 tmp

6. KLASIFIKASI DATA
DS :
 Klien mengatakan pusing dan nyeri kepala selama 3 hari
  Klien mengatakan pada saat membuka mata lingkungan
disekelilingnya terasa seperti berputar.
 Klien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan hilang timbul
 Klien mengatakan skala nyeri 3
 Klien mengatakan nyeri bertambah saat klien berjalan,
 Klien mengatakan nyeri berkurang saat klien berbaring.
 Klien mengatakan sulit tidur pada malam hari dikarenakan nyeri
kepala yang dirasakan
DO :
 Klien tampak dibantu oleh keluarga saat melakukan aktivitas
 Klien tampak berhati-hati saat melakukan aktivitas
 TD : 120/100 mmHg
 Klien tampak lemah
 Klien tampak mengantuk

7. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Hipersekresi jalan Bersihan jalan
1. Klien mengatakan pusing nafas nafas tidak efektif
dan nyeri kepala selama 3
hari
2. Klien mengatakan pada
saat membuka mata
lingkungan disekelilingnya
terasa seperti berputar.

DO:
1.Klien tampak dibantu
keluarga saat melakukan
aktivitas
2. DS: Perubahan Gangguan
1.Klien mengatakan pusing membran alveolus- pertukaran gas
dan nyeri kepala selama 3 kapiler
hari
2. Klien mengatakan nyeri
kepala yang dirasakan hilang
timbul
3. Klien mengatakan nyeri
bertambah saat klien berjalan
4. Klien mengatakan nyeri
berkurang saat klien
berbaring
5. Klien mengatakan skala
nyeri 3
DO:
1.Klien tampak lemah
2.

3. DS: Faktor psikologis Defisit Nutrisi

1.Ibu klien mengatakan nafsu (mis.keengganan
makan anaknya menurun, untuk makan)
terkadang klien jarang
menghabiskan bubur yang
diberikan dan hanya minum
susu formula.
DO:
1.IMT klien 11,7
2.Perut klien tampak buncit
dan keras.
8. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
2. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler
3. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (mis.keengganan untuk makan)
9.INTERVENSI
NO. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI EVALUASI
DX KRITERIA HASIL
1 Setelah dilakukan tindakan Senin,29 Maret Senin,29 Maret
keperawatan 1x3 jam 2021 ( 11:45) 2021 ( 11:45)
diharapkan bersihan jalan
napas meningkat dengan 1.Memonitor S: ibu klien
kriteria hasil: frekuensi, irama, mengatakan klien
1. Produksi sputum kedalaman dan masih sesak
menurun upaya napas.
2. Frekuensi nafas 2.Memonitor pola O: klien tampak
membaik napas sesak, frekuensi
3. Pola napas membaik 3.Memonitor nafas 40 x/menit,
Intervensi adanya produksi terdapat bunyi nafas
Observasi sputum tambahan ronchi dan
1.monitor frekuensi, irama, 4.Auskultasi bunyi saturasi oksigen
kedalaman dan upaya napas. napas 98%.
2.monitor pola napas 5.Memonitor
3.monitor adanya produksi saturasi oksigen A: Masalah belum
sputum 6.Mendokumentasi teratasi
4.auskultasi bunyi napas hasil pemantauan
5.monitor saturasi oksigen P: Intervensi
Terapeutik dilanjutkan
1.Dokumentasi hasil 1.Memonitor
pemantauan frekuensi, irama,
Edukasi kedalaman dan
1jelaskan tujuan dan upaya napas.
 prosedur pemantauan 2.Memonitor pola
napas
3.Memonitor adanya
produksi sputum
4.Auskultasi bunyi
napas.

2. Setelah dilakukan tindakan Senin,29 Maret Senin,29 Maret

keperawatan 1x 3 jam 2021 (13:05) 2021 (13:05)
diharapkan perukaran gas 1.Memonitor pola S: ibu klien
meningkat dengan kriteria nafas (frekuensi mengatakan klien
hasil: ,kedalalam,usaha sesak
1. Bunyi napas napas) O: terdapat bunyi
tambahan menurun 2.Memonitor bunyi napas tambahan
2. napas cuping hidung napas tambahan ronki,klien
menurun (mis.ronkhi) terpasang nasal
3. Takikardi membaik 3Memberikan kanul 1 LPM, klien
4. Warna kulit Oksigen (Nasal diberikan nebulizer
membaik Kanul) LASAL 1 vial.
5. Pola napas membaik 4.Mengkolaborasi
pemberian A: Masalah belum
Intervensi nebulizer teratasi
Observasi
1.monitor pola nafas P: Intervensi
(frekuensi ,kedalalam,usaha dipertahankan
napas) 1. Memberikan
2.Monitor bunyi napas Oksigen (Nasal
tambahan (mis.ronkhi) Kanul)
Terapeutik
1.Berikan Oksigen
Edukasi
 1.Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
1.Kolaborasi pemberian
nebulizer

3. Setelah dialkukan tindakan Senin,29 Maret Senin,29 Maret

keperawatan 1x 3 jam 2021 (12:45) 2021(12:45)
diharapkan status nutrisi
membaik dengan kriteria 1.Mengidentifikasi S: Ibu klien
hasil: pola makan mengatakan nafsu
1. Porsi makan yang 2.Memonitor warna makan anaknya
dihabiskan konjungtiva menurun, terkadang
meningkat 3.Memonitor hasil klien jarang
2. Frekuensi makan laboratorium menghabiskan bubur
membaik 4.Menimbang berat yang diberikan dan
3. Nafsu makan badan hanya minum susu
membaik 5.Mengukur formula.
4. Pengetahuan tentang antropometri
pilihan makanan komposisi tubuh O: HB klien 7,9
yang sehat (mis.IMT) g/dL, IMT klien
Intervensi 11,7 (berat badan
Observasi kurang),konjungtiva
1.Identifikasi pola makan klien anemis.
2.Identifikasi perubahan
berat badan A: Masalah teratasi
3.Monitor warna
konjungtiva P: Intervensi
4.Monitor hasil laboratorium dihentikan
Terapeutik
1.Timbang berat badan
2.ukur antropometri
komposisi tubuh (mis.IMT)
Edukasi
1.Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan