LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. A DENGAN ABDOMEN PAIN

DI RUANG IGD RS AN-NISA TANGERANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan kegawat daruratan

Oleh:
Indri Fadiya
Nim : 221030230453

PEMBIMBING
Ns. Ratumas Ratih S.Kep., M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG
2022/2023
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : Sabtu, 31 Desember 2022 (19.45)
Oleh : Indri Fadiya
Sumber Data : Data primer (Pengkajian) dan data sekunder (RM)
Metode Pengumpulan Data : Anamnesa
Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 24 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
No. RM : 1451500
Dx. Medis : Abdomen pain
Penanggung jawab
Nama : Ny. M
Alamat : Jl empu sendok 39 RT 05/04 cibodas baru
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCDE)
Airway : Strindor (-), Snoring (-), Gargling (-), Batuk (-), jalan nafas tidak
ada sumbatan.
Breathing : Frekuensi 20x/menit, menggunakan pernafasan dada.
Circulation : Nadi 114x/menit, TD 116/82 mmHg, Suhu 36,2°C.
Disability : GCS 15, Kesadaran Compos mentis
Exposure :Tidak terdapat luka pada tubuh pasien

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : CM (Compos Mentis)

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang : Pada saat pengkajian tanggal 31 Desember
2022 jan 09. 45, pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu,
nyeri seperti perih, skala nyeri 5 (0-10), hilang timbul, nyeri disertai dengn
benjolan di lipat paha kanan sejak 1 minggu, benjolan dibibir vagina kanan.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Allergies : Tidak ada riwayat alergi
Medication : Tidak sedang menjalani pengobatan
 Pertinent Past History : Tidak ada
Makan terakhir : 07.20 wib
Event Lead to Injury : Tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
TD : 116/82 mmHg N: 114x/menit RR: 20xmenit S:36,2°C
GDS: E4V5M6 = 15 SPO2 99% TB :149cm BB:42kg
IMT: 18.9 (ideal)

- Kepala : Bentuk simetris, Kulit kepala bersih, Tidak ada nyeri tekan
- Leher : Tidak ada benjolan, Tidak ada nyeri tekan
- Thoraks  Inspeksi : Bentuk simetris,
Palpasi : Vocal Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
- Abdomen Inspeksi : Bentuk datar (Normal)
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan (kanan bawah)
Perkusi : Terdapat suara timpani
- Genital : tidak dikaji
- Ekstremitas : Ekstermitas bagian atas terpasang infus RL
500cc ditangan kiri, tidak ada edema, dan dapat bergerak bebas,
ekstermitas bawah tidak terdapat edema, kaki kanan dan kiri dapat
bergerak bebas kekuatan otot 5

5. Terapi yang didapat : Infus RL 20 tpm, Asam mefenamat 3x1 Tablet,

Ranitidin 2x1 Tablet, Cifrofloxacin 2x1 Tablet, Ketorolac 1x1 Ampul,
Ranitidin 1x1 Ampul.
6. Data Penunjang : PCR : negatif, test darah lengkap

ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
1. 31/12/22 DS : Nyeri Akut Agen Pencedera
- Pasien mengatakan nyeri perut kanan Fisik (D.0077)
bawah sejak 1 minggu
- Pasien mengatakan disertai benjolan
dilipat paha kanan 1 minggu
- Benjolan dibibir vagina kanan
P : nyeri
Q : seperti perih
R : nyeri dibagian perut kanan bawah
S : skala nyeri 5 (0-10)
T : hilang timbul
DO :
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak gelisah
 - TD: 116/82 mmHg, Nadi: 114x/menit,
RR: 20x/menit,

Prioritas Masalah
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (D.0077)

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238) :

berhubungan dengan tindakan asuhan Observasi
Agen Pencedera keperawatan selama 3 x - Identifikasi lokasi, karakteristik,
Fisik (D.0077) 24 jam diharapkan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
tingkat nyeri menurun nyeri
- Identifikasi skala nyeri
(L. 08066) dengan
- Identifikasi faktor yang
kriteria hasil : memeperberat dan memperingan
- Kemampuan nyeri
menuntaskan Terapeutik
aktivitas meningkat - Fasilitasi istirahat dan tidur
(5) Edukasi
- Keluhan nyeri
- Jelaskan penyebab, periode, dan
menurun (5)
pemicu nyeri
- Meringis menurun
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
(5)
- Anjurkan memonitor nyeri secara
- Gelisah menurun (5)
mandiri
- Frekuensi nadi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
membaik (5)
untuk mengurangi rasa nyeri
- Tekanan darah
membaik (5) Kolaborasi
- Pola tidur membaik - Kolaborasi pemberian analgetik
(5)
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri Akut 1. Mengidentifikasi lokasi, Data Subjektif
berhubungan dengan karakteristik, durasi, frekuensi, - Pasien mengatakan
Agen Pencedera Fisik kualitas, intensitas nyeri nyeri berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri Data Objektif
(D.0077)
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur - Pasien tampak lebih
4. Menjelaskan penyebab, periode, tenang
dan pemicu nyeri - N : 95 x/menit
5. Menjelaskan strategi meredakan - Skala nyeri 3 (0-10)
nyeri A : Masalah teratasi
6. Menganjurkan memonitor nyeri
sebagian
secara mandiri
7. Mengajarkan teknik P : Intervensi dilanjutkan di
nonfarmakologis untuk mengurangi ruang intermediet
rasa nyeri (teknik relaksasi)
8. Berkolaborasi pemberian obat
Asam mefenamat 3x1 Tablet,
Ketorolac 1x1 Ampul