RESUME KEPERAWATAN

1. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
No.Medikal Record : 010586
Tempat/ Tanggal lahir : Jakarta, 15 Agustus 1970
Diagnosa Medik : Abses Perianal
Umur : 50 th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 9 september 2020

2. Data Fokus
a. Data Subyektif : Klien mengatakan nyeri dibagian pantat dan bengkak. klien
mengeluh terdapat benjolan disekitar pinggir lubang pantat ± 2 bulan yang lalu. Benjolan
terasa gatal, nyeri, panas.
b. Data Obyektif : Skala Nyeri : P : Sebelum dan sesudah BAB, Q : Nyeri seperti
ditusuk . R : Pada bagian pinggir rektum, S : Skala nyeri 5, T : Sering.terpasang
infus di sebelah tangan kiri RL 18 tts/mnt. Benjolan terlihat kemerahan.
Observasi TTV : TD: 120/70 mmHg, S : 36,5ºC, N : 90x/menit, RR :
20x/menit.
c. Data Penunjang :

Laboratorium

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

rujukan
01/02/2018 Darah rutin
Hemoglobin 12,4 12.0-16.0 Menit
Hematocrit 38 35-47
Lekosit 14,228 (3,800- g/dL
10,600) %
Trombosit 248,000 (130,000- /mm3
/
440,000) mm3
Eritrosit 3,77 3.5-3.8
 d. Pemeriksaan Fisik :

Kepala : Rambut: hitam,lurus, bersih

Mata : tidak terlihat ikhterik, dan konjungtiva tidak

anemis. Telinga: pendengarannya baik dan tidak
ada serumen. Mulut: bibir lembab

Thorak : Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak bengkak.

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba.
Auskultasi: Tidak ada ronkhi, wheziing, dan bunyi
jantung I ,II reguler.

Abdomen : Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada lesi.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Tympani.

e. Program Terapi.

Jenis therapy Dosis Cara pemberian Waktu

RL 500 ml Drip 20 tpm

Asam mefenamat 500 mg (dengan Oral 2x1
250 mg setiap 6
jam sesuai
kebutuhan)
150 mg
Ranitidine 400 mg IV 2x1
Cefixime Oral 2x1

3. Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan, pembentukan
edema.
4. Rencana Keperawatan/ intervensi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam nyeri dapat teratasi

Kriteria Hasil: Pasien tampak rileks, Nyeri hilang atau berkurang skala 0-1

Intervensi Keperawatan :

- Kaji karakteritis nyeri (P, Q, R, S, T )

- Beri posisi yang nyaman.
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
- Beri lingkungan yang nyaman.
- Kolaborasi dengan pemberian analgesik asam menefamat, ranitidin
sesuai anjuran dokter

5. Implementasi

Tanggal 12 September 2020 :

 14.00 Mengobservasi TTV klien
R: TD: 120/80 mmHg, S : 37ºC, N : 80x/menit, R : 20x/menit.
 14.15 Memberi posisi yang nyaman
R : Klien mengatakan lebih rileks.
 15.00 Mengkaji nyeri klien
R : Klien sudah tidak meringis kesakitan dan lebih nyaman Skala nyeri 1.
 15.30 Memberi informasi kepada klien jika nyeri timbul kembali lakukan
tenik relaksasi nafas dlalam yang telah diajarkan agar klien bisa rileks dan
tidak cemas,
R : Klien koooperatif dan mengerti apa yang diinformasikan oleh perawat.

6. Evaluasi

S: Pasien mengatakan nyeri sudah tidak berasa seperti hari pertama, skala nyeri 1

O: Ekspresi wajah nampak lebih rileks dan nyaman,

A: Masalah teratasi,
P: intervensi dihentikan.