RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Ajeng Laras Auliannisa

Nim : P1337420216020

Tanggal pengkajian : 28 Januari 2019

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Usia : 33 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Purbalingga
Pekerjaan :-
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Usia : 35 tahun
Hub. dengan pasien : Suami
2. Pengkajian primer
a. Airway : terdapat sputum pada jalan napas, dan tidak
bisa dikeluarkan
b. Breathing :- RR = 20x/menit
- Terpasang kanul O2 dan terlihat sesak
napas
- irama pernafasan tidak teratur
- bunyi napas wheezing
c. Circulation :- TD = 130/80 mmHg
- Suhu = 36,8 0C
- Nadi = 80x /menit
 - akral hangat
d. Disability :- Kesadaran = Composmentis
- GCS = E4 M6 V5
- Pupil isokhor
- Ada reflek pada cahaya
e. Eksposure : tidak terdapat luka atau perdarahan
3. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak napas dan batuk. Pasien sedang mengalami
pengobatan Tb paru hampir 6 bulan. Pasien mengatakan pusing kepala
muter-muter.
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dari rumah ke IGD RSMS dengan keluhan sesak napas,
batuk dan kepala pusing muter-muter. Masuk IGD pukul 09.05 WIB.
Keluarga mengatakan bahwa pasien sedang menjalani pengobatan Tb
hampir 6 bulan.
5. Terapi
IVFD asering 20 tpm
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Inj. Mecobalamin 2 x 1 amp
Inj. Dipenhidramin 2 x 1 amp
Betahistine

B. Analisa Data
Data focus Etiologi Problem
DS : pasien mengatakan sesak Eksudat pada alveoli Bersihan jalan
napas dan batuk dahak tidak bisa nafas tidak efektif
keluar
DO : pasien terlihat ter-engah-
engah dalam bernapas, pasien
terlihat batuk
RR : 26x/menit
C. Diagnosa
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d eksudat pada alveoli (00031)

D. Intervensi Keperawatan
DX NOC NIC
I Setelah dilakukan tindakan Monitor pernapasan (3350)
keperawatan selama 1 x 3 jam - Monitor irama, kecepatan,
diharapkan sesak napas pasien kedalaman dan kulaitas
dapat teratasi dengan kriteria hasil : pernapasan
Status pernapasan (0415) - Monitor TTV
Skala - Monitor pola napas
Indikator
Awal Akhir - Monitor suara napas tambahan
Frekuensi 2 4 - Monitor kemampuan batuk
pernapasan efektif pasien
Irama napas 2 4 - Berkolaborasi dengan dokter
Penggunaan otot 2 4 untuk pemberian obat
bantu napas
Batuk 2 4
Kedalaman 2 4
inspirasi
Keterangan :
1 : sangat berat
2 : berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
E. Implementasi
Waktu Dx Implementasi Respon klien Paraf
28/01/19 I Mengkaji TTV - Pasien kooperatif
Memasang infus - TD :130/80
mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36,8 0C
- RR : 26x/menit
- Pasien kooperatif
I Memasang kanul O2 - Pasien tampak
menahan sakit
- Pasien kooperatif
I Memantau pernapasan - Pasien terlihat
pasien nyaman
I Melatih batuk efektif - Pasien kooperatif
F. Evaluasi Keperawatan
DX Catatatan Keperawatan Paraf
1 S : pasien mengatakan sudah mendingan dan sesak napas
berkurang namun masih terlihat batuk
O:- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 37 0C
- Nadi : 80x /menit
- RR : 20x /meniT
A : masalah belum teratasi
Skala
Indikator
Awal Akhir
Frekuensi 2 3
pernapasan
Irama napas 2 3
Penggunaan otot 2 3
bantu napas
Batuk 2 2
Kedalaman inspirasi 2 3
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor pola napas
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Ajeng Laras Auliannisa

Nim : P1337420216020

Tanggal pengkajian : 28 Januari 2019

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kedungwringin
Pekerjaan : buruh
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Usia : 38 tahun
Hub. dengan pasien : Anak
2. Pengkajian primer
a. Airway : tidak ada sumbatan
b. Breathing :- RR = 20x/menit
- irama pernafasan teratur
- bunyi napas vesikuler
c. Circulation :- TD = 120/70 mmHg
- Suhu = 36,5 0C
- Nadi = 80x/menit
c. Disability :- Kesadaran = Composmentis
- GCS = E4 M6 V5
- Pupil isokhor
 - Ada reflek pada cahaya
d. Eksposure : tidak terdapat luka atau perdarahan
3. Keluhan utama
Pasien mengatakan sakit perut sebelah kiri.
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dari rumah ke IGD RSMS pukul 11.30 dengan keluhan
sakit perut. Keluarga pasien mengatakan di rumah mual dan muntah.
5. Terapi
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Inj. Cetorolac 2x1 amp
Inj. Ondansentron 2x1 amp

B. Analisa Data
Data focus Etiologi Problem
DS : pasien mengatakan sakit Agen cedera biologis Nyeri akut
perut
DO : pasien terlihat lemas dan
merintih kesakitan
P : penyakit
Q : nyeri tumpul cekit cekit
R : perut
S : skala 5
T : hilang timbul
- TD : 120/70 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5 0C

C. Diagnosa
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (00132)
D. Intervensi Keperawatan
DX NOC NIC
I Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
keperawatan diharapkan sakit perut - Monitor TTV
dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Monitor nyeri
Status pernapasan (0415) - Pengkajian nyeri secara
Skala komprehensif
Indikator
Awal Akhir - Kolaborasi dengan dokter
Nyeri yang 2 4 pemberian analgetik
dilaporkan - Beri teknik manajemen nyeri
Mual 2 4 non farmakologi
Ekspresi nyeri 2 4
wajah
Frekuensi napas 2 4

Keterangan :
1 : sangat berat
2 : berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
E. Implementasi
Waktu Dx Implementasi Respon klien Paraf
28/1/19 I Memasang infus dan - Pasien
memberi obat injeksi kooperatif
I Memantau pernapasan - Pasien
pasien kooperatif
I Memotivasi keluarga untuk - Keluarga
memberikan minum yang kooperatif
sering kepada klien - Pasien
kooperatif
I Mengkaji TTV - TD :120/70
mmHg
- Nadi :
80x/menit
- Suhu : 36,5̊C
- RR : 20x/menit
F. Evaluasi Keperawatan
DX Catatatan Keperawatan Paraf

I S : pasien mengatakan masih merasakan sakit perut, mual

berkurang
O : Pasien tampak lemas
P : penyakit
Q : nyeri tumpul cekit cekit
R : perut
S : skala 5
T : hilang timbul
- TD : 120/70 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5 0C

A : masalah belum teratasi

Skala
Indikator
Awal Akhir
Nyeri yang 2 2
dilaporkan
Mual 2 3
Ekspresi nyeri 2 2
wajah
Frekuensi napas 2 3
P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri.
- Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan
dengan pemantauan yang ketat.